A ERCP é unha tecnoloxía importante para o diagnóstico e tratamento de enfermidades biliares e pancreáticas.Unha vez que saíu, aportou moitas novas ideas para o tratamento das enfermidades biliares e pancreáticas.Non se limita á "radiografía".Transformouse da tecnoloxía de diagnóstico orixinal a un novo tipo.As técnicas de tratamento inclúen a esfinterotomía, a eliminación de pedras do conducto biliar, a drenaxe biliar e outros métodos para tratar as enfermidades do sistema biliar e do páncreas.
A taxa de éxito da intubación selectiva do conducto biliar para a CPRE pode alcanzar máis do 90%, pero aínda hai algúns casos nos que o acceso biliar difícil provoca un fracaso da intubación selectiva do conducto biliar.Segundo o último consenso sobre o diagnóstico e tratamento da CPRE, a intubación difícil pódese definir como: o tempo para a intubación selectiva do conducto biliar do mamilo principal da CPRE convencional é de máis de 10 minutos ou o número de intentos de intubación é máis de 5 veces.Cando se realiza a CPRE, se a intubación do conducto biliar é difícil nalgúns casos, deben seleccionarse estratexias eficaces a tempo para mellorar a taxa de éxito da intubación do conducto biliar.Este artigo realiza unha revisión sistemática de varias técnicas de intubación auxiliar utilizadas para resolver a intubación de vías biliares difíciles, co fin de proporcionar unha base teórica para que os endoscopistas clínicos elixan unha estratexia de resposta cando se enfrontan a unha intubación difícil da vía biliar para a CPRE.
I.Singleguidewire Technique,SGT
A técnica SGT consiste en utilizar un catéter de contraste para seguir intentando intubar o conducto biliar despois de que o fío guía entre no conduto pancreático.Nos primeiros días do desenvolvemento da tecnoloxía ERCP, a SGT era un método común para a intubación biliar difícil.A súa vantaxe é que é sinxelo de operar, fixa o pezón e pode ocupar a abertura do conducto pancreático, facilitando atopar a apertura do conducto biliar.
Existen informes na literatura de que despois de fallar a intubación convencional, a elección da intubación asistida por SGT pode completar con éxito a intubación do conducto biliar en preto do 70%-80% dos casos.O informe tamén sinalaba que nos casos de incumprimento do SGT, incluso o axuste e aplicación do dobrecable guíaA tecnoloxía non mellorou a taxa de éxito da intubación do conducto biliar e non reduciu a incidencia de pancreatite post-CPRE (PEP).
Algúns estudos tamén demostraron que a taxa de éxito da intubación SGT é menor que a do dobrecable guíatecnoloxía e tecnoloxía de esfinterotomía papilar transpancreática.En comparación cos intentos repetidos de SGT, a implantación temperá do dobrecable guíatecnoloxía ou tecnoloxía de pre-incisión pode conseguir mellores resultados.
Desde o desenvolvemento da ERCP, desenvolvéronse unha variedade de novas tecnoloxías para a intubación difícil.En comparación co singlecable guíatecnoloxía, as vantaxes son máis evidentes e a taxa de éxito é maior.Polo tanto, solteirocable guíaActualmente a tecnoloxía é raramente utilizada clínicamente.
II.Técnica de dobre guía, DGT
DGT pódese chamar o método de ocupación do fío guía do conduto pancreático, que consiste en deixar o fío guía que entra no conduto pancreático para rastrexalo e ocupalo, e despois pódese volver aplicar o segundo fío guía por riba do fío guía do conducto pancreático.Intubación selectiva da vía biliar.
As vantaxes deste enfoque son:
(1) Coa asistencia de acable guía, a abertura do conducto biliar é máis fácil de atopar, facendo que a intubación do conducto biliar sexa máis suave;
(2) O fío guía pode fixar o pezón;
(3) Baixo a dirección do conducto pancreáticocable guía, pódese evitar a visualización repetida do conducto pancreático, reducindo así a estimulación do conducto pancreático causada pola intubación repetida.
Dumonceau et al.observou que se poden inserir un fío guía e un catéter de contraste ao mesmo tempo no orificio da biopsia e, a continuación, informou dun caso exitoso do método de ocupación do fío guía do conducto pancreático e concluíu que ocable guíaocupar o método do conducto pancreático é exitoso para a intubación do conducto biliar.taxa ten un impacto positivo.
Un estudo sobre DGT de Liu Deren et al.descubriu que despois de que se realizou a DGT en pacientes con difícil intubación do conducto biliar con ERCP, a taxa de éxito da intubación alcanzou o 95,65%, que foi significativamente superior á taxa de éxito do 59,09% da intubación convencional.
Un estudo prospectivo de Wang Fuquan et al.sinalou que cando se aplicou a DGT a pacientes con intubación difícil do conducto biliar con ERCP no grupo experimental, a taxa de éxito da intubación foi de ata o 96,0%.
Os estudos anteriores mostran que a aplicación de DGT a pacientes con difícil intubación do conducto biliar para a CPRE pode mellorar de forma efectiva a taxa de éxito da intubación do conducto biliar.
As deficiencias da DXT inclúen principalmente os seguintes dous puntos:
(1) O páncreascable guíaquizais se perda durante a intubación do conducto biliar, ou a segundacable guíapode entrar de novo no conducto pancreático;
(2) Este método non é adecuado para casos como o cancro de cabeza pancreática, a tortuosidade do conducto pancreático e a fisión pancreática.
Desde a perspectiva da incidencia da PEP, a incidencia da PEP da DGT é menor que a da intubación do conducto biliar convencional.Un estudo prospectivo sinalou que a incidencia de PEP despois da DGT foi só do 2,38% en pacientes con CPRE con difícil intubación do conducto biliar.Algunha literatura sinala que aínda que a DGT ten unha maior taxa de éxito na intubación do conducto biliar, a incidencia de pancreatite post-DGT aínda é maior en comparación con outras medidas curativas, porque a operación DGT pode causar danos no conducto pancreático e na súa apertura.A pesar diso, o consenso no país e no estranxeiro aínda sinala que nos casos de difícil intubación do conducto biliar, cando a intubación é difícil e o conducto pancreático está repetidamente mal introducido, a DGT é a primeira opción porque a tecnoloxía DGT ten relativamente menos dificultades de funcionamento e relativamente fácil. para controlar.É moi utilizado na intubación selectiva difícil.
III.Guía de arame canulación-stent pancreático,WGC-P5
WGC-PS tamén se pode denominar método de ocupación de stent do conducto pancreático.Este método consiste en colocar o stent do conducto pancreático cocable guíaque entra por erro no conducto pancreático e, a continuación, saque ocable guíae realizar a canulación do conducto biliar por riba do stent.
Un estudo de Hakuta et al.demostrou que ademais de mellorar a taxa de éxito global da intubación guiando a intubación, o WGC-PS tamén pode protexer a apertura do conducto pancreático e reducir significativamente a aparición de PEP.
Un estudo sobre WGC-PS de Zou Chuanxin et al.sinalou que a taxa de éxito da intubación difícil mediante o método de ocupación temporal de stent do conducto pancreático alcanzou o 97,67% e a incidencia de PEP reduciuse significativamente.
Un estudo descubriu que cando un stent do conducto pancreático está colocado correctamente, a probabilidade de pancreatite postoperatoria grave en casos de intubación difícil redúcese significativamente.
Este método aínda ten algunhas deficiencias.Por exemplo, o stent do conducto pancreático inserido durante a operación ERCP pode estar desprazado;se hai que colocar o stent durante moito tempo despois da ERCP, haberá unha alta probabilidade de bloqueo do stent e obstrución do conducto.As lesións e outros problemas levan a un aumento da incidencia de PEP.Xa, as institucións comezaron a estudar stents temporais do conducto pancreático que poden saír espontáneamente do conducto pancreático.O propósito é usar stents do conducto pancreático para previr a PEP.Ademais de reducir significativamente a incidencia de accidentes de PEP, estes stents tamén poden evitar outras operacións para eliminar o stent e reducir a carga dos pacientes.Aínda que os estudos demostraron que os stents temporais do conducto pancreático teñen un efecto positivo na redución da PEP, a súa aplicación clínica aínda ten grandes limitacións.Por exemplo, en pacientes con condutos pancreáticos finos e moitas ramas, é difícil inserir un stent do conducto pancreático.A dificultade aumentará moito, e esta operación require un alto nivel profesional de endoscopistas.Tamén vale a pena sinalar que o stent do conducto pancreático colocado non debe ser demasiado longo no lume duodenal.Un stent excesivamente longo pode causar perforación duodenal.Polo tanto, a elección do método de ocupación do stent do conducto pancreático aínda debe tratarse con precaución.
IV. Esfinterotomía transpancreatoc, TPS
A tecnoloxía TPS úsase xeralmente despois de que o fío guía entra no conduto pancreático por erro.O tabique no medio do conducto pancreático incídese ao longo da dirección do fío guía do conducto pancreático desde as 11 ata as 12, e despois insírese o tubo na dirección do conducto biliar ata que o fío guía entre na bilis. conduto.
Un estudo de Dai Xin et al.comparou TPS e outras dúas tecnoloxías auxiliares de intubación.Pódese observar que a taxa de éxito da tecnoloxía TPS é moi alta, chegando ao 96,74%, pero non mostra resultados destacados en comparación coas outras dúas tecnoloxías auxiliares de intubación.As vantaxes.
Informeuse de que as características da tecnoloxía TPS inclúen os seguintes puntos:
(1) A incisión é pequena para o tabique pancreaticobiliar;
(2) A incidencia de complicacións postoperatorias é baixa;
(3) A selección da dirección de corte é fácil de controlar;
(4) Este método pódese usar para pacientes con intubación repetida do conducto pancreático ou mamilos dentro do divertículo.
Moitos estudos sinalaron que o TPS non só pode mellorar eficazmente a taxa de éxito da intubación difícil do conducto biliar, senón que tampouco aumenta a incidencia de complicacións despois da ERCP.Algúns estudosos suxiren que se a intubación do conducto pancreático ou a pequena papila duodenal ocorre repetidamente, debe considerarse primeiro o TPS.Non obstante, ao aplicar TPS, débese prestar atención á posibilidade de estenose do conducto pancreático e recorrencia da pancreatite, que son posibles riscos a longo prazo de TPS.
V. Esfinterotomía precortada, PST
A técnica PST usa a banda arqueada papilar como límite superior da pre-incisión e a dirección das 1-2 como límite para abrir o esfínter da papila duodenal para atopar a apertura da biliar e do conducto pancreático.Aquí PST refírese específicamente á técnica estándar de pre-incisión do esfínter do pezón usando un coitelo arqueado.Como estratexia para tratar a difícil intubación dos conductos biliares para a CPRE, a tecnoloxía PST foi amplamente considerada como a primeira opción para a intubación difícil.A preincisión endoscópica do esfínter do pezón refírese á incisión endoscópica da mucosa da superficie da papila e dunha pequena cantidade de músculo do esfínter a través dun coitelo de incisión para atopar a abertura do conducto biliar e despois usar uncable guíaou catéter para intubar a vía biliar.
Un estudo doméstico mostrou que a taxa de éxito do PST alcanza o 89,66%, o que non é significativamente diferente da DGT e TPS.Non obstante, a incidencia da PEP en PST é significativamente maior que a da DGT e TPS.
Actualmente, a decisión de utilizar esta tecnoloxía depende dunha variedade de factores.Por exemplo, un informe afirmou que o PST se usa mellor nos casos en que a papila duodenal é anormal ou distorsionada, como a estenose duodenal ou a malignidade.
Ademais, en comparación con outras estratexias de afrontamento, a PST ten unha maior incidencia de complicacións como a PEP, e os requisitos da operación son altos, polo que esta operación é mellor realizada por endoscopistas experimentados.
VI. Papilotomía con agulla-coitelo, NKP
NKP é unha técnica de intubación asistida con agulla.Cando a intubación é difícil, pódese usar un coitelo de agulla para cortar parte da papila ou do esfínter desde a abertura da papila duodenal en dirección ás 11-12 horas, e despois usar uncable guíaou catéter a Inserción selectiva no conducto biliar común.Como estratexia de afrontamento para a intubación de vías biliares difíciles, a NKP pode mellorar eficazmente a taxa de éxito da intubación de vías biliares difíciles.No pasado, en xeral cría que a NKP aumentaría a incidencia da PEP nos últimos anos.Nos últimos anos, moitos informes de análises retrospectivas sinalaron que a NKP non aumenta o risco de complicacións postoperatorias.Paga a pena notar que se a NKP se realiza na fase inicial da intubación difícil, será de gran axuda para mellorar a taxa de éxito da intubación.Non obstante, actualmente non hai consenso sobre cando aplicar NKP para conseguir os mellores resultados.Un estudo informou de que a taxa de intubación de NKP aplicada duranteERCPmenos de 20 minutos foi significativamente maior que o de NKP aplicado máis tarde de 20 minutos despois.
Os pacientes con canulación difícil do conducto biliar beneficiaranse máis desta técnica se teñen protuberancias dos pezones ou dilatación significativa do conducto biliar.Ademais, hai informes de que cando se atopan casos de intubación difíciles, o uso combinado de TPS e NKP ten unha taxa de éxito superior ao de aplicar só.A desvantaxe é que as técnicas de incisión múltiples aplicadas ao pezón aumentarán a aparición de complicacións.Polo tanto, necesítanse máis investigacións para demostrar se se elixe a preincisión precoz para reducir a aparición de complicacións ou combinar múltiples medidas correctivas para mellorar a taxa de éxito da intubación difícil.
VII. Fistulotomía con agulla-navalla, NKE
A técnica NKF refírese a usar un coitelo de agulla para perforar a mucosa uns 5 mm por riba do mamilo, usando corrente mixta para incidir capa por capa na dirección das 11 en punto ata que se atope a estrutura tipo orificio ou o desbordamento da bilis, e despois usando un fío guía para detectar a saída de bilis e a incisión do tecido.Realizouse a intubación selectiva da vía biliar no lugar da ictericia.A cirurxía NKF corta por riba da abertura do pezón.Debido á existencia do seo do conducto biliar, reduce significativamente o dano térmico e o dano mecánico na apertura do conducto pancreático, o que pode reducir a incidencia de PEP.
Un estudo de Jin et al.apuntou que a taxa de éxito da intubación do tubo NK pode alcanzar o 96,3% e non hai PEP postoperatoria.Ademais, a taxa de éxito de NKF na eliminación de pedras é do 92,7%.Polo tanto, este estudo recomenda a NKF como a primeira opción para a eliminación de pedras do conducto biliar..En comparación coa papilomiotomía convencional, os riscos de operación de NKF son aínda maiores, é propenso a complicacións como perforación e hemorraxia, e require un alto nivel operativo de endoscopistas.O punto correcto de apertura da ventá, a profundidade adecuada e a técnica precisa deben aprenderse gradualmente.mestre.
En comparación con outros métodos de pre-incisión, NKF é un método máis cómodo cunha maior taxa de éxito.Non obstante, este método require unha práctica a longo prazo e unha acumulación continua por parte do operador para ser competente, polo que este método non é axeitado para principiantes.
VIII.Repetir-ERCP
Como se mencionou anteriormente, hai moitas formas de xestionar a intubación difícil.Non obstante, non hai garantía de éxito ao 100%.A literatura relevante sinalou que cando a intubación do conducto biliar é difícil nalgúns casos, a intubación a longo prazo e múltiple ou o efecto de penetración térmica do precorte pode provocar edema da papila duodenal.Se a operación continúa, non só a intubación do conducto biliar non terá éxito, senón que tamén aumentará a posibilidade de complicacións.Se se produce a situación anterior, pode considerar finalizar a correnteERCPprimeira operación e realizar unha segunda ERCP nun momento opcional.Despois de que o papiledema desapareza, a operación ERCP será máis sinxela para lograr unha intubación exitosa.
Donnellan et al.realizou un segundoERCPoperación en 51 pacientes cuxa CPRE fallou despois da preincisión con agulla, e 35 casos tiveron éxito, e a incidencia de complicacións non aumentou.
Kim et al.realizou unha segunda operación de ERCP a 69 pacientes que fracasaronERCPdespois da pre-incisión con agulla, e 53 casos tiveron éxito, cunha taxa de éxito do 76,8%.Os restantes casos sen éxito tamén foron sometidos a unha terceira operación de ERCP, cunha taxa de éxito do 79,7%., e as operacións múltiples non aumentaron a aparición de complicacións.
Yu Li et al.realizou secundaria optativaERCPen 70 pacientes que fallaron a CPRE despois da preincisión con agulla, e 50 casos tiveron éxito.A taxa de éxito global (primeira CPRE + CPRE secundaria) aumentou ata o 90,6% e a incidencia de complicacións non aumentou significativamente..Aínda que os informes demostraron a eficacia da CPRE secundaria, o intervalo entre dúas operacións de CPRE non debe ser demasiado longo e, nalgúns casos especiais, a drenaxe biliar atrasada pode agravar a condición.
IX.Drenaxe biliar endoscópica ecoguiada,EUS-BD
O EUS-BD é un procedemento invasivo que utiliza unha agulla de punción para perforar a vesícula biliar desde o lume do estómago ou do duodeno baixo guía ecográfica, entrar no duodeno a través da papila duodenal e, a continuación, realizar a intubación biliar.Esta técnica inclúe enfoques intrahepáticos e extrahepáticos.
Un estudo retrospectivo informou de que a taxa de éxito da EUS-BD alcanzou o 82% e a incidencia de complicacións postoperatorias foi só do 13%.Nun estudo comparativo, EUS-BD en comparación coa tecnoloxía de pre-incisión, a súa taxa de éxito de intubación foi maior, alcanzando o 98,3%, que foi significativamente superior ao 90,3% de pre-incisión.Con todo, ata agora, en comparación con outras tecnoloxías, aínda faltan investigacións sobre a aplicación de EUS para difícilERCPintubación.Non hai datos suficientes para probar a eficacia da tecnoloxía de punción do conducto biliar guiada por EUS para difícilERCPintubación.Algúns estudos demostraron que reduciu O papel da PEP postoperatoria non é convincente.
X. Drenaxe colanxial transhepática percutánea, PTCD
PTCD é outra técnica de exame invasiva que se pode usar en combinación conERCPpara a intubación difícil das vías biliares, especialmente nos casos de obstrución biliar maligna.Esta técnica usa unha agulla de punción para entrar percutáneamente no conducto biliar, perforar o conducto biliar a través da papila e, a continuación, intubar o conducto biliar de forma retrógrada a través duncable guía.Un estudo analizou 47 pacientes con intubación difícil do conducto biliar sometidos á técnica de PTCD, e a taxa de éxito alcanzou o 94%.
Un estudo de Yang et al.sinalou que a aplicación de EUS-BD é obviamente limitada no que se refire á estenose hiliar e á necesidade de perforar a vía biliar intrahepática dereita, mentres que a PTCD ten as vantaxes de axustarse ao eixe da vía biliar e de ser máis flexible nos dispositivos de guía.A intubación das vías biliares debe utilizarse nestes pacientes.
PTCD é unha operación difícil que require un adestramento sistemático a longo prazo e a realización dun número suficiente de casos.É difícil para os novatos completar esta operación.PTCD non só é difícil de operar, pero ocable guíatamén pode danar o conducto biliar durante o avance.
Aínda que os métodos anteriores poden mellorar significativamente a taxa de éxito da difícil intubación do conducto biliar, a elección debe ser considerada exhaustivamente.Ao realizarERCP, SGT, DGT, WGC-PS e outras técnicas pódense considerar;se fallan as técnicas anteriores, os endoscopistas maiores e experimentados poden realizar técnicas de pre-incisión, como TPS, NKP, NKF, etc.;se aínda Se non se pode completar a intubación selectiva da vía biliar, secundaria electivaERCPpódese seleccionar;se ningunha das técnicas anteriores pode resolver o problema da intubación difícil, pódense probar operacións invasivas como EUS-BD e PTCD para resolver o problema e seleccionar o tratamento cirúrxico se é necesario.
Nós, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., somos un fabricante en China especializado en consumibles endoscópicos, como pinzas para biopsia, hemoclip, polipo, agulla de escleroterapia, catéter de pulverización, cepillos de citoloxía,cable guía, cesta de recuperación de pedra, catéter de drenaxe biliar nasaletc. que son amplamente utilizados en EMR, ESD,ERCP.Os nosos produtos teñen certificación CE e as nosas plantas teñen certificación ISO.Os nosos produtos foron exportados a Europa, América do Norte, Oriente Medio e parte de Asia, e amplamente obtén o cliente do recoñecemento e eloxios!
Hora de publicación: 31-xan-2024