A ERCP é unha tecnoloxía importante para o diagnóstico e tratamento de enfermidades biliares e pancreáticas. Desde a súa aparición, proporcionou moitas ideas novas para o tratamento de enfermidades biliares e pancreáticas. Non se limita á "radiografía". Transformouse da tecnoloxía de diagnóstico orixinal a un novo tipo. As técnicas de tratamento inclúen esfinterotomía, eliminación de cálculos do conduto biliar, drenaxe biliar e outros métodos para tratar enfermidades do sistema biliar e pancreático.
A taxa de éxito da intubación selectiva da vía biliar para a CPRE pode chegar a máis do 90 %, pero aínda hai algúns casos nos que o acceso biliar difícil provoca un fracaso na intubación selectiva da vía biliar. Segundo o consenso máis recente sobre o diagnóstico e o tratamento da CPRE, a intubación difícil pódese definir como: o tempo para a intubación selectiva da vía biliar do mamilo principal da CPRE convencional é superior a 10 minutos ou o número de intentos de intubación é superior a 5 veces. Ao realizar a CPRE, se a intubación da vía biliar é difícil nalgúns casos, débense seleccionar estratexias eficaces a tempo para mellorar a taxa de éxito da intubación da vía biliar. Este artigo realiza unha revisión sistemática de varias técnicas auxiliares de intubación utilizadas para resolver a intubación difícil da vía biliar, co fin de proporcionar unha base teórica para que os endoscopistas clínicos elixan unha estratexia de resposta cando se enfrontan a unha intubación difícil da vía biliar para a CPRE.
I. Técnica de guía única, SGT
A técnica da tomografía computarizada saguínea (TGC) consiste en usar un catéter de contraste para continuar intentando intubar o conduto biliar despois de que o fío guía entre no conduto pancreático. Nos primeiros tempos do desenvolvemento da tecnoloxía da CPRE, a TGC era un método común para a intubación biliar difícil. A súa vantaxe é que é sinxela de operar, fixa o mamilo e pode ocupar a abertura do conduto pancreático, o que facilita atopar a abertura do conduto biliar.
Hai informes na literatura que indican que, despois de que a intubación convencional falle, a elección da intubación asistida por SGT pode completar con éxito a intubación da vía biliar en aproximadamente o 70 %-80 % dos casos. O informe tamén sinalou que, nos casos de fracaso da SGT, mesmo o axuste e a aplicación de dobrefío guíaA tecnoloxía non mellorou a taxa de éxito da intubación da vía biliar nin reduciu a incidencia de pancreatite pos-ERCP (PPE).
Algúns estudos tamén demostraron que a taxa de éxito da intubación SGT é menor que a da dobre intubación.fío guíatecnoloxía e tecnoloxía de esfinterotomía papilar transpancreática. En comparación cos repetidos intentos de SGT, a implementación temperá de dobrefío guíaA tecnoloxía ou a tecnoloxía preincisión poden lograr mellores resultados.
Desde o desenvolvemento da CPRE, desenvolvéronse diversas novas tecnoloxías para a intubación difícil. En comparación coa intubación únicafío guíatecnoloxía, as vantaxes son máis obvias e a taxa de éxito é maior. Polo tanto, individualfío guíaa tecnoloxía úsase actualmente raramente na clínica.
II.Técnica do fío guía, DGT
A DGT pódese denominar método de ocupación do fío guía do conduto pancreático, que consiste en deixar que o fío guía entre no conduto pancreático para rastrexalo e ocupalo, e despois pódese volver aplicar o segundo fío guía por riba do fío guía do conduto pancreático. Intubación selectiva do conduto biliar.
As vantaxes desta estratexia son:
(1) Coa axuda dun/dunhafío guía, a abertura do conduto biliar é máis fácil de atopar, o que fai que a intubación do conduto biliar sexa máis suave;
(2) O fío guía pode fixar o mamilo;
(3) Baixo a guía do conduto pancreáticofío guía, pódese evitar a visualización repetida do conduto pancreático, reducindo así a estimulación do conduto pancreático causada pola intubación repetida.
Dumonceau e os seus colaboradores observaron que se pode inserir unha guía e un catéter de contraste no orificio da biopsia ao mesmo tempo e, a continuación, informaron dun caso exitoso do método de ocupación do conduto pancreático con guía e concluíron quefío guíaO método de ocupación do conduto pancreático é eficaz para a intubación do conduto biliar. A taxa ten un impacto positivo.
Un estudo sobre a TGD realizado por Liu Deren et al. descubriu que, despois de realizar a TGD en pacientes con intubación difícil da vía biliar mediante CPRE, a taxa de éxito da intubación alcanzou o 95,65 %, significativamente maior que a taxa de éxito do 59,09 % da intubación convencional.
Un estudo prospectivo realizado por Wang Fuquan et al. sinalou que, cando se aplicou a DGT a pacientes con intubación da vía biliar con CPRE difícil no grupo experimental, a taxa de éxito da intubación foi de ata o 96,0 %.
Os estudos anteriores amosan que a aplicación de DGT a pacientes con intubación da vía biliar difícil para ERCP pode mellorar eficazmente a taxa de éxito da intubación da vía biliar.
As deficiencias da DGT inclúen principalmente os seguintes dous puntos:
(1) O páncreasfío guíapode perderse durante a intubación da vía biliar ou a segundafío guíapode entrar de novo no conduto pancreático;
(2) Este método non é axeitado para casos como o cancro de cabeza de páncreas, a tortuosidade do conduto pancreático e a fisión pancreática.
Desde a perspectiva da incidencia de PEP, a incidencia de PEP da DGT é menor que a da intubación convencional da vía biliar. Un estudo prospectivo sinalou que a incidencia de PEP despois da DGT foi só do 2,38 % en pacientes con CPRE con intubación da vía biliar difícil. Algunha literatura sinala que, aínda que a DGT ten unha maior taxa de éxito da intubación da vía biliar, a incidencia de pancreatite pos-DGT segue sendo maior en comparación con outras medidas correctivas, porque a operación DGT pode causar danos no conduto pancreático e na súa abertura. A pesar disto, o consenso nacional e internacional aínda sinala que, nos casos de intubación da vía biliar difícil, cando a intubación é difícil e o conduto pancreático se introduce mal repetidamente, a DGT é a primeira opción porque a tecnoloxía DGT ten relativamente menos dificultade de operación e é relativamente fácil de controlar. Úsase amplamente na intubación selectiva difícil.
III. Canulación con guía de arame - stent pancreático, WGC-P5
O WGC-PS tamén se pode denominar método de ocupación de stent do conduto pancreático. Este método consiste en colocar o stent do conduto pancreático cofío guíaque entra por erro no conduto pancreático e logo saca ofío guíae realizar unha canulación da vía biliar por riba do stent.
Un estudo realizado por Hakuta et al. demostrou que, ademais de mellorar a taxa xeral de éxito da intubación ao guiala, a WGC-PS tamén pode protexer a abertura do conduto pancreático e reducir significativamente a incidencia de PEP.
Un estudo sobre o WGC-PS realizado por Zou Chuanxin et al. sinalou que a taxa de éxito da intubación difícil mediante o método de ocupación temporal do stent do conduto pancreático alcanzou o 97,67 % e a incidencia de PEP reduciuse significativamente.
Un estudo descubriu que cando se coloca correctamente un stent no conduto pancreático, a probabilidade de pancreatite posoperatoria grave en casos de intubación difíciles redúcese significativamente.
Este método aínda ten algunhas deficiencias. Por exemplo, o stent do conduto pancreático inserido durante a operación de CPRE pode desprazarse; se o stent precisa ser colocado durante moito tempo despois da CPRE, haberá unha alta probabilidade de bloqueo do stent e obstrución do conduto. As lesións e outros problemas provocan un aumento na incidencia de PEP. As institucións xa comezaron a estudar stents temporais do conduto pancreático que poden moverse espontaneamente fóra do conduto pancreático. O obxectivo é usar stents do conduto pancreático para previr a PEP. Ademais de reducir significativamente a incidencia de accidentes de PEP, estes stents tamén poden evitar outras operacións para retirar o stent e reducir a carga para os pacientes. Aínda que os estudos demostraron que os stents temporais do conduto pancreático teñen un efecto positivo na redución da PEP, a súa aplicación clínica aínda ten importantes limitacións. Por exemplo, en pacientes con condutos pancreáticos delgados e moitas ramas, é difícil inserir un stent do conduto pancreático. A dificultade aumentará considerablemente e esta operación require un alto nivel profesional de endoscopistas. Tamén convén sinalar que o stent do conduto pancreático colocado non debe ser demasiado longo na luz duodenal. Un stent excesivamente longo pode causar perforación duodenal. Polo tanto, a elección do método de ocupación do stent do conduto pancreático aínda debe ser tratada con precaución.
IV. Esfinterotomía transpancreática, TPS
A tecnoloxía TPS úsase xeralmente despois de que o fío guía entre no conduto pancreático por erro. O tabique no medio do conduto pancreático córtase ao longo da dirección do fío guía do conduto pancreático desde as 11 ata as 12 e, a continuación, insírese o tubo na dirección do conduto biliar ata que o fío guía entre no conduto biliar.
Un estudo realizado por Dai Xin et al. comparou a TPS e outras dúas tecnoloxías auxiliares de intubación. Pódese observar que a taxa de éxito da tecnoloxía TPS é moi alta, chegando ao 96,74 %, pero non mostra resultados destacados en comparación coas outras dúas tecnoloxías auxiliares de intubación. As vantaxes.
Informouse de que as características da tecnoloxía TPS inclúen os seguintes puntos:
(1) A incisión é pequena para o tabique pancreatobiliar;
(2) A incidencia de complicacións posoperatorias é baixa;
(3) A selección da dirección de corte é doada de controlar;
(4) Este método pódese empregar en pacientes con intubacións repetidas do conduto pancreático ou mamilos dentro do divertículo.
Moitos estudos sinalaron que a TPS non só pode mellorar eficazmente a taxa de éxito da intubación difícil do conduto biliar, senón que tampouco aumenta a incidencia de complicacións despois da CPRE. Algúns estudosos suxiren que, se a intubación do conduto pancreático ou a pequena papila duodenal se produce repetidamente, débese considerar primeiro a TPS. Non obstante, ao aplicar a TPS, débese prestar atención á posibilidade de estenose do conduto pancreático e recorrencia da pancreatite, que son posibles riscos a longo prazo da TPS.
Esfinterotomía precortada en V, PST
A técnica PST usa a banda arcuata papilar como límite superior da preincisión e a dirección 1-2 horas como límite para abrir o esfínter da papila duodenal para atopar a abertura do conduto biliar e pancreático. Aquí, PST refírese especificamente á técnica estándar de preincisión do esfínter do mamilo mediante un bisturí arcuato. Como estratexia para tratar a intubación difícil do conduto biliar para ERCP, a tecnoloxía PST foi amplamente considerada como a primeira opción para a intubación difícil. A preincisión endoscópica do esfínter do mamilo refírese á incisión endoscópica da mucosa da superficie da papila e unha pequena cantidade de músculo do esfínter a través dun bisturí de incisión para atopar a abertura do conduto biliar e, a continuación, usar unfío guíaou un catéter para intubar a vía biliar.
Un estudo nacional mostrou que a taxa de éxito da PST é de ata o 89,66 %, o que non difire significativamente da DGT e a TPS. Non obstante, a incidencia de PEP na PST é significativamente maior que a da DGT e a TPS.
Actualmente, a decisión de empregar esta tecnoloxía depende de diversos factores. Por exemplo, un informe afirmaba que a PST se emprega mellor en casos nos que a papila duodenal é anormal ou distorsionada, como a estenose duodenal ou a malignidade.
Ademais, en comparación con outras estratexias de afrontamento, a PST ten unha maior incidencia de complicacións como a PEP, e os requisitos operatorios son elevados, polo que esta operación é mellor realizada por endoscopistas experimentados.
VI. Papilotomía con bisturí, NKP
A NKP é unha técnica de intubación asistida por bisturí de agulla. Cando a intubación é difícil, pódese usar un bisturí de agulla para incidir parte da papila ou esfínter desde a abertura da papila duodenal na dirección das 11-12 horas e, a continuación, usar unfío guíaou catéter para a inserción selectiva no conduto biliar común. Como estratexia de afrontamento para a intubación difícil do conduto biliar, a NKP pode mellorar eficazmente a taxa de éxito da intubación difícil do conduto biliar. No pasado, críase xeralmente que a NKP aumentaría a incidencia de PEP nos últimos anos. Nos últimos anos, moitos informes de análises retrospectivas sinalaron que a NKP non aumenta o risco de complicacións postoperatorias. Cómpre sinalar que se a NKP se realiza na fase inicial da intubación difícil, será de gran axuda para mellorar a taxa de éxito da intubación. Non obstante, actualmente non hai consenso sobre cando aplicar a NKP para obter os mellores resultados. Un estudo informou que a taxa de intubación da NKP aplicada duranteCPREmenos de 20 minutos foi significativamente maior que a de NKP aplicada despois de 20 minutos despois.
As pacientes con canulación difícil do conduto biliar beneficiaranse máis desta técnica se presentan protuberancias nos mamilos ou unha dilatación significativa do conduto biliar. Ademais, existen informes que indican que, en casos de intubación difíciles, o uso combinado de TPS e NKP ten unha maior taxa de éxito que a súa aplicación por si soa. A desvantaxe é que a aplicación de múltiples técnicas de incisión no mamilo aumentará a aparición de complicacións. Polo tanto, necesítase máis investigación para demostrar se se debe elixir unha preincisión temperá para reducir a aparición de complicacións ou combinar múltiples medidas correctivas para mellorar a taxa de éxito da intubación difícil.
VII. Fistulotomía con agulla-navalla, NKE
A técnica NKF consiste en usar unha agulla bisturí para perforar a mucosa uns 5 mm por riba do mamilo, usar corrente mixta para incidir capa por capa na dirección das 11 horas ata atopar a estrutura tipo orificio ou o desbordamento de bilis e, a continuación, usar un fío guía para detectar a saída de bilis e a incisión do tecido. Realizouse unha intubación selectiva do conduto biliar no lugar da ictericia. A cirurxía NKF corta por riba da abertura do mamilo. Debido á existencia do seo do conduto biliar, redúcense significativamente os danos térmicos e mecánicos na abertura do conduto pancreático, o que pode reducir a incidencia de PEP.
Un estudo de Jin et al. sinalou que a taxa de éxito da intubación con tubo NK pode chegar ao 96,3 % e que non hai PEP posoperatoria. Ademais, a taxa de éxito da NKF na eliminación de cálculos é de ata o 92,7 %. Polo tanto, este estudo recomenda a NKF como primeira opción para a eliminación de cálculos do conduto biliar común. En comparación coa papilomiotomía convencional, os riscos da operación NKF son aínda maiores e é propensa a complicacións como perforación e hemorraxia, e require un alto nivel operativo por parte dos endoscopistas. O punto correcto de apertura da xanela, a profundidade axeitada e a técnica precisa deben aprenderse gradualmente. Dominar.
En comparación con outros métodos de preincisión, a NKF é un método máis cómodo cunha maior taxa de éxito. Non obstante, este método require práctica a longo prazo e acumulación continua por parte do operador para ser competente, polo que non é axeitado para principiantes.
VIII. Repetición da ERCP
Como se mencionou anteriormente, hai moitas maneiras de xestionar a intubación difícil. Non obstante, non hai garantía de éxito ao 100 %. A literatura relevante sinalou que cando a intubación do conduto biliar é difícil nalgúns casos, a intubación a longo prazo e múltiple ou o efecto de penetración térmica do precorte poden levar a edema da papila duodenal. Se a operación continúa, non só a intubación do conduto biliar non terá éxito, senón que tamén aumentará a posibilidade de complicacións. Se se produce a situación anterior, pódese considerar a posibilidade de interromper a operación actual.CPREoperación primeiro e realizar unha segunda CPRE noutro momento opcional. Despois de que o papiloedema desapareza, a operación de CPRE será máis doada para lograr unha intubación exitosa.
Donnellan e outros realizaron unha segundaCPREoperación en 51 pacientes cuxa CPRE fallou despois da preincisión con agulla-bisturí, e 35 casos tiveron éxito, e a incidencia de complicacións non aumentou.
Kim e os seus colaboradores realizaron unha segunda CPRE en 69 pacientes que non conseguiron o tratamento.CPREdespois da incisión previa con agulla-bisturí, e 53 casos tiveron éxito, cunha taxa de éxito do 76,8 %. Os casos restantes sen éxito tamén se someteron a unha terceira operación de CPRE, cunha taxa de éxito do 79,7 %. e as operacións múltiples non aumentaron a aparición de complicacións.
Yu Li e outros realizaron estudos secundarios optativosCPREen 70 pacientes que fallaron a CPRE despois da preincisión con bisturí de agulla, e 50 casos tiveron éxito. A taxa global de éxito (primeira CPRE + CPRE secundaria) aumentou ata o 90,6 %, e a incidencia de complicacións non aumentou significativamente. Aínda que os informes demostraron a eficacia da CPRE secundaria, o intervalo entre dúas operacións de CPRE non debe ser demasiado longo e, nalgúns casos especiais, o atraso na drenaxe biliar pode agravar a condición.
IX. Drenaxe biliar guiada por ecografía endoscópica, EUS-BD
A ecografía con ecografía percutánea (EUS-BD) é un procedemento invasivo que emprega unha agulla de punción para puncionar a vesícula biliar desde o estómago ou a luz duodenal baixo guía ecográfica, entrar no duodeno a través da papila duodenal e, a continuación, realizar a intubación biliar. Esta técnica inclúe tanto abordaxes intrahepáticas como extrahepáticas.
Un estudo retrospectivo informou de que a taxa de éxito da EUS-BD alcanzou o 82 % e a incidencia de complicacións posoperatorias foi só do 13 %. Nun estudo comparativo, a EUS-BD en comparación coa tecnoloxía preincisión, a súa taxa de éxito de intubación foi maior, alcanzando o 98,3 %, significativamente maior que o 90,3 % da preincisión. Non obstante, ata o de agora, en comparación con outras tecnoloxías, aínda hai unha falta de investigación sobre a aplicación da EUS para consultas difíciles.CPREintubación. Non hai datos suficientes para demostrar a eficacia da tecnoloxía de punción da vía biliar guiada por ecografía endoscópica para intubación difícilCPREintubación. Algúns estudos demostraron que reduciu O papel da PEP posoperatoria non é convincente.
X. Drenaxe colanxial transhepática percutánea, PTCD
A PTCD é outra técnica de exploración invasiva que se pode usar en combinación conCPREpara a intubación difícil da vía biliar, especialmente en casos de obstrución biliar maligna. Esta técnica emprega unha agulla de punción para introducir percutáneamente a vía biliar, puncionar a vía biliar a través da papila e, a continuación, intubar a vía biliar retrógradamente a través dunha reservafío guíaUn estudo analizou 47 pacientes con intubación da vía biliar difícil que se someteron á técnica de PTCD, e a taxa de éxito alcanzou o 94 %.
Un estudo de Yang et al. sinalou que a aplicación da EUS-BD é obviamente limitada no que respecta á estenose hiliar e á necesidade de puncionar o conduto biliar intrahepático dereito, mentres que a PTCD ten as vantaxes de adaptarse ao eixe do conduto biliar e ser máis flexible á hora de guiar os dispositivos. Nestes pacientes debería utilizarse a intubación do conduto biliar.
A PTCD é unha operación difícil que require un adestramento sistemático a longo prazo e a realización dun número suficiente de casos. É difícil para os principiantes completar esta operación. A PTCD non só é difícil de operar, senón que taménfío guíatamén pode danar o conduto biliar durante o avance.
Aínda que os métodos anteriores poden mellorar significativamente a taxa de éxito da intubación difícil da vía biliar, a elección debe ser considerada exhaustivamente. Ao realizarCPRE, pódense considerar as técnicas SGT, DGT, WGC-PS e outras; se as técnicas anteriores fallan, os endoscopistas experimentados e experimentados poden realizar técnicas previas á incisión, como TPS, NKP, NKF, etc.; se aínda así non se pode completar a intubación selectiva do conduto biliar, pódese realizar unha intubación secundaria electivaCPREpódese seleccionar; se ningunha das técnicas anteriores pode resolver o problema da intubación difícil, pódense intentar operacións invasivas como a EUS-BD e a PTCD para resolver o problema e, se é necesario, pódese seleccionar o tratamento cirúrxico.
Nós, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., somos un fabricante chinés especializado en consumibles endoscópicos, como pinzas de biopsia, hemoclips, asas para pólipos, agullas de escleroterapia, catéteres de pulverización, cepillos de citoloxía,fío guía, cesta de recuperación de pedras, catéter de drenaxe biliar nasaletc., que se empregan amplamente en EMR, ESD,CPREOs nosos produtos teñen a certificación CE e as nosas plantas teñen a certificación ISO. Os nosos produtos foron exportados a Europa, América do Norte, Oriente Medio e parte de Asia, e obteñen amplamente recoñecemento e eloxios dos clientes!
Data de publicación: 31 de xaneiro de 2024