Tratamento endoscópico dos tumores submucosos do tracto dixestivo: 3 puntos principais resumidos nun artigo

Os tumores submucosos (SMT) do tracto gastrointestinal son lesións elevadas orixinadas da muscularis mucosa, submucosa ou muscularis propria, e tamén poden ser lesións extraluminais.Co desenvolvemento da tecnoloxía médica, as opcións de tratamento cirúrxico tradicionais entraron gradualmente na era do tratamento minimamente invasivo, como ocirurxía aparoscópica e cirurxía robótica.Non obstante, na práctica clínica pódese comprobar que a "cirurxía" non é adecuada para todos os pacientes.Nos últimos anos, o valor do tratamento endoscópico recibiu atención gradualmente.Publicouse a última versión do consenso de expertos chineses sobre diagnóstico e tratamento endoscópico de SMT.Este artigo aprenderá brevemente os coñecementos relevantes.

1.SMT carácter epidémicorísticos

(1) A incidencia da SMA T é desigual en varias partes do tracto dixestivo e o estómago é o sitio máis común para o SMT.

A incidencia de varioss partes do tracto dixestivo son irregulares, sendo o tracto dixestivo superior máis común.Deles, 2/3 ocorren no estómago, seguidos do esófago, o duodeno e o colon.

(2) A histopatoloxíaOs tipos de SMT son complexos, pero a maioría son lesións benignas e só algunhas son malignas.

A.SMT inclúe númlesións n-neoplásicas como tecido pancreático ectópico e lesións neoplásicas.

B.Entre a lesión neoplásicas, leiomiomas gastrointestinais, lipomas, adenomas de Brucella, tumores de células granulosas, schwannomas e tumores glómicos son na súa maioría benignos, e menos do 15% poden aparecer como tecidos Learn evil.

C.Estroma gastrointestinall os tumores (GIST) e os tumores neuroendocrinos (NET) en SMT son tumores con certo potencial maligno, pero isto depende do seu tamaño, localización e tipo.

D.A localización de SMT está relacionadaá clasificación patolóxica: a.Os leiomiomas son un tipo patolóxico común de SMT no esófago, que representan entre o 60% e o 80% dos SMT esofágicos, e son máis propensos a ocorrer nos segmentos medio e inferior do esófago;b.Os tipos patolóxicos de SMT gástrico son relativamente complexos, con GIST, leiomioma e páncreas ectópico sendo os máis frecuentes.Entre os SMT gástricos, o GIST atópase máis comúnmente no fondo e no corpo do estómago, o leiomioma adoita localizarse no cardia e na parte superior do corpo, e o páncreas ectópico e o páncreas ectópico son os máis comúns.Os lipomas son máis comúns no antro gástrico;c.Os lipomas e quistes son máis comúns nas partes descendentes e bulbosas do duodeno;d.No SMT do tracto gastrointestinal inferior, os lipomas son predominantes no colon, mentres que os NET son predominantes no recto.

(3) Use TC e resonancia magnética para clasificar, tratar e avaliar tumores.Para SMT que se sospeita que son potencialmente malignos ou teñen tumores grandes (longodiámetro > 2 cm), recoméndase TC e RM.

Outros métodos de imaxe, incluíndo a TC e a resonancia magnética, tamén son de gran importancia para o diagnóstico de SMT.Poden mostrar directamente a localización da aparición do tumor, o patrón de crecemento, o tamaño da lesión, a forma, a presenza ou ausencia de lobulación, a densidade, a homoxeneidade, o grao de mellora e o contorno do límite, etc., e poden atopar se e o grao de grosor.Máis importante, estes exames de imaxe poden detectar se hai invasión de estruturas adxacentes da lesión e se hai metástase no peritoneo circundante, ganglios linfáticos e outros órganos.Son o principal método para a clasificación clínica, o tratamento e a avaliación do prognóstico dos tumores.

(4) A mostraxe de tecido non é recorecomendado para SMT benignos que poden ser diagnosticados mediante endoscopia convencional combinada con EUS, como lipomas, quistes e páncreas ectópico.

Para as lesións sospeitosas de ser malignas ou cando a endoscopia convencional combinada con EUS non pode valorar as lesións benignas ou malignas, pódese utilizar a aspiración/biopsia con agulla fina guiada por EUS (ecografía endoscópica guiada fina naspiración/biopsia de anguia, EUS-FNA/FNB), biopsia por incisión mucosa (biopsia asistida por mucosalincisión, MIAB), etc. realizan tomas de biopsia para a avaliación patolóxica preoperatoria.Tendo en conta as limitacións da EUS-FNA e o impacto posterior na resección endoscópica, para aqueles que sexan elixibles para a cirurxía endoscópica, baixo a premisa de garantir que o tumor poida ser resecado completamente, as unidades con tecnoloxía de tratamento endoscópica madura poden ser tratadas por expertos experimentados. O endoscopista realiza a resección endoscópica directamente sen obter diagnóstico patolóxico preoperatorio.

Calquera método de obtención de mostras patolóxicas antes da cirurxía é invasivo e danará a mucosa ou provocará adhesión ao tecido submucoso, aumentando así a dificultade da cirurxía e posiblemente aumentando os riscos de sangrado, perforación e diseminación tumoral.Polo tanto, a biopsia preoperatoria non é necesariamente necesaria.Necesario, especialmente para os SMT que se poden diagnosticar mediante endoscopia convencional combinada con EUS, como lipomas, quistes e páncreas ectópico, non é necesaria a toma de mostras de tecido.

2. Tratamento endoscópico SMTnt

(1) Principios de tratamento

As lesións que non teñen metástase ganglionar ou con risco moi baixo de metástase ganglionar, poden ser resecadas completamente mediante técnicas endoscópicas e teñen un risco baixo de residuo e recidiva son adecuadas para a resección endoscópica se é necesario o tratamento.A eliminación completa do tumor minimiza o tumor residual e o risco de recidiva.ODurante a resección endoscópica debe seguirse o principio de tratamento sen tumores e debe garantirse a integridade da cápsula tumoral durante a resección.

(2)Indicacións

i.Tumores con potencial maligno sospeitoso por exploración preoperatoria ou confirmados pola patoloxía da biopsia, especialmente aqueles sospeitosos de GIPódese resecar endoscópicamente o ST cunha avaliación preoperatoria dunha lonxitude do tumor ≤2 cm e un risco baixo de recidiva e metástase, e con posibilidade de resección completa;Para os tumores cun diámetro longo Para a sospeita de GIST de baixo risco > 2 cm, se os ganglios linfáticos ou metástase a distancia foron excluídos da avaliación preoperatoria, coa premisa de asegurarse de que o tumor pode ser resecado completamente, a cirurxía endoscópica pode ser realizada por endoscopistas experimentados en unha unidade con tecnoloxía madura de tratamento endoscópico.resección.

ii.SMT sintomático (por exemplo, sangrado, obstrucción).

iii. Pacientes cuxos tumores son sospeitosos de ser benignos polo exame preoperatorio ou confirmados pola patoloxía, pero que non poden ser seguidos regularmente ou cuxos tumores aumentan de tamaño nun curto período de tempo durante o período de seguimento e que teñen un forte desexo.e para tratamento endoscópico.

(3) Contraindicacións

i.Identifica as lesións que me teñentastasized a ganglios linfáticos ou sitios distantes.

ii.Para algúns SMT con linfa claranodeou metástase a distancia, é necesaria unha biopsia masiva para obter patoloxía, o que pode considerarse unha contraindicación relativa.

iii.Despois do preoperatorio detalladoavaliación, determínase que o estado xeral é deficiente e non é posible a cirurxía endoscópica.

As lesións benignas como o lipoma e o páncreas ectópico xeralmente non causan síntomas como dor, sangrado e obstrución.Cando SA MT maniféstase como erosión, úlcera ou aumenta rapidamente nun curto período de tempo, aumentando a posibilidade de que sexa unha lesión maligna.

(4) Elección do método de resecciónd

Resección endoscópica de lazo: ParaSMT que é relativamente superficial, sobresae na cavidade segundo determinan os exames preoperatorios de EUS e TC, e pode ser resecado completamente ao mesmo tempo cun lazo, pódese usar a resección endoscópica de lazo.

Estudos nacionais e estranxeiros confirmaron que é seguro e eficaz en SMT superficial <2cm, cun risco de hemorraxia do 4% ao 13% e unha perforación.risco do 2% ao 70%.

Escavación submucosa endoscópica, ESE: para SMT cun diámetro longo ≥2 cm ou se os exames de imaxe preoperatorios como EUS e TC confirman ono tumor sobresae na cavidade, a ESE é factible para a resección endoscópica de manga de SMT críticos.

ESE segue os hábitos técnicos dedisección submucosa endoscópica (ESD) e resección endoscópica da mucosa, e usa habitualmente unha incisión circular "flip-top" ao redor do tumor para eliminar a mucosa que cobre o SMT e expor totalmente o tumor., para acadar o propósito de preservar a integridade do tumor, mellorar a radicalidade da cirurxía e reducir as complicacións intraoperatorias.Para tumores ≤1,5 ​​cm, pódese conseguir unha taxa de resección completa do 100%.

Resección endoscópica de túnel submucosoión, STER: para a SMT orixinaria da muscularis propia no esófago, hilio, menor curvatura do corpo gástrico, antro gástrico e recto, que son túneles fáciles de establecer, e o diámetro transversal é ≤ 3,5 cm, STER pode ser o preferido. método de tratamento.

STER é unha nova tecnoloxía desenvolvida baseada na esfinterotomía esofáxica endoscópica peroral (POEM) e é unha extensión da tecnoloxía ESD.noloxía.A taxa de resección en bloque de STER para o tratamento con SMT alcanza o 84,9% ao 97,59%.

Resección endoscópica de espesor totalion,EFTR:Pódese usar para SMT onde é difícil establecer un túnel ou onde o diámetro transversal máximo do tumor é ≥3,5 cm e non é adecuado para STER.Se o tumor sobresae baixo a membrana roxa ou crece fóra da cavidade e se atopa que o tumor está firmemente adherido á capa serosa durante a cirurxía e non se pode separar, pódese usar.EFTR realiza tratamento endoscópico.

Sutura adecuada da perforaciónsitio tras EFTR é a clave do éxito de EFTR.Para avaliar con precisión o risco de recorrencia do tumor e reducir o risco de diseminación do tumor, non se recomenda cortar e eliminar a mostra de tumor resecado durante a EFTR.Se é necesario eliminar o tumor en anacos, primeiro hai que reparar a perforación para reducir o risco de sementeira e propagación do tumor.Algúns métodos de sutura inclúen: sutura con clip metálico, sutura con clip de succión, técnica de sutura de parche omental, método de "sutura de bolsa de bolso" de corda de nailon combinado con clip metálico, sistema de peche de clip metálico con rastrillo (sobre o clip de alcance, OTSC) Sutura OverStitch e outros novas tecnoloxías para reparar lesións gastrointestinais e tratar o sangrado, etc.

(5) Complicacións postoperatorias

Hemorragia intraoperatoria: hemorraxia que fai caer a hemoglobina do paciente en máis de 20 g/L.
Para evitar hemorragias intraoperatorias masivas,debe realizarse unha inxección submucosa suficiente durante a operación para expor vasos sanguíneos máis grandes e facilitar a electrocoagulación para deter o sangrado.O sangrado intraoperatorio pódese tratar con varios coitelos de incisión, pinzas hemostáticas ou clips metálicos e a hemostase preventiva dos vasos sanguíneos expostos atopados durante o proceso de disección.

Sangrado postoperatorio: o sangrado posoperatorio maniféstase como vómitos de sangue, melena ou sangue nas feces.En casos graves, pode ocorrer un choque hemorráxico.A maioría ocorre dentro dunha semana despois da cirurxía, pero tamén pode ocorrer de 2 a 4 semanas despois da cirurxía.

O sangrado postoperatorio adoita estar relacionado confactores como un mal control postoperatorio da presión arterial e a corrosión dos vasos sanguíneos residuais polo ácido gástrico.Ademais, o sangrado postoperatorio tamén está relacionado coa localización da enfermidade, e é máis frecuente no antro gástrico e no recto baixo.

Perforación atrasada: adoita manifestarse como distensión abdominal, empeoramento da dor abdominal, signos de peritonite, febre e o exame de imaxe mostra acumulación de gases ou aumento da acumulación de gases en comparación con antes.

Está relacionado principalmente con factores como a mala sutura das feridas, a electrocoagulación excesiva, madrugar demasiado para moverse, comer demasiado earl, mal control do azucre no sangue e erosión das feridas polo ácido gástrico.a.Se a ferida é grande ou profunda ou a ferida ten fiscambios seguros, o tempo de descanso na cama e o tempo de xaxún deben prolongarse adecuadamente e a descompresión gastrointestinal debe realizarse despois da cirurxía (os pacientes despois da cirurxía do tracto gastrointestinal inferior deben ter drenaxe da canle anal);b.Os pacientes diabéticos deben controlar estrictamente o seu azucre no sangue;aqueles con pequenas perforacións e infeccións torácicas e abdominais leves deben recibir tratamentos como xaxún, antiinfección e supresión ácida;c.Para aqueles con derrame, pódese realizar drenaxe torácica pechada e punción abdominal. Débense colocar tubos para manter a drenaxe suave;d.Se a infección non se pode localizar despois do tratamento conservador ou se combina cunha infección toracoabdominal grave, debe realizarse unha laparoscopia cirúrxica o antes posible, e debe realizarse a reparación da perforación e a drenaxe abdominal.

Complicacións relacionadas cos gases: incluída a subcutáneaenfisema neo, pneumomediastino, neumotórax e pneumoperitoneo.

Enfisema subcutáneo intraoperatorio (mostrado como enfisema na cara, pescozo, parede torácica e escroto) e pneumofisema mediastínico (sPódese atopar o brote da epiglote durante a gastroscopia) normalmente non requiren tratamento especial e o enfisema xeralmente resolverase por si só.

Prodúcese un neumotórax grave dcirurxía [a presión das vías aéreas supera os 20 mmHg durante a cirurxía

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 <90%, confirmado por radiografía de tórax de emerxencia á cabeceira], a cirurxía adoita continuar despois de pechar dra de tóraxinidade.

Para pacientes con neumoperitoneo evidente durante a operación, use unha agulla de pneumoperitoneo para perforar o punto McFarland.na parte inferior dereita do abdome para desinflar o aire, e deixar a agulla de punción no seu lugar ata o final da operación, e despois retíraa despois de confirmar que non se descarga ningún gas evidente.

Fístula gastrointestinal: o fluído dixestivo causado pola cirurxía endoscópica flúe ao peito ou á cavidade abdominal a través dunha fuga.
As fístulas mediastínicas esofáxicas e as fístulas esofagotorácicas son frecuentes.Unha vez que se produce unha fístula, realice a drenaxe do tórax pechada para o maintaen drenaxe suave e proporcionar un apoio nutricional adecuado.Se é necesario, pódense utilizar clips metálicos e varios dispositivos de peche, ou reciclar a cuberta completa.Úsanse stents e outros métodos para bloquear ofístula.Os casos graves requiren unha intervención cirúrxica rápida.

3. Xestión postoperatoria (fseguimento)

(1) Lesións benignas:Patoloxía ssuxire que as lesións benignas como o lipoma e o leiomioma non requiren un seguimento regular obrigatorio.

(2) SMT sen malignopotencial de formiga:Por exemplo, NETs rectais de 2 cm e GIST de risco medio e alto, debe realizarse unha estadificación completa e deberían considerarse con forza tratamentos adicionais (cirurxía, quimiorradioterapia, terapia dirixida).tratar).A formulación do plan debería basearse na consulta multidisciplinar e de forma individualizada.

(3) SMT de baixo potencial maligno:Por exemplo, os GIST de baixo risco deben ser avaliados mediante EUS ou imaxes cada 6 a 12 meses despois do tratamento e despois tratalos segundo as instrucións clínicas.

(4) SMT con potencial maligno medio e alto:Se a patoloxía postoperatoria confirma a NET gástrica tipo 3, a NET colorrectal cunha lonxitude > 2 cm e a GIST de risco medio e alto, debe realizarse unha estadificación completa e considerarse encarecidamente tratamentos adicionais (cirurxía, quimiorradioterapia, terapia dirixida).tratar).A formulación do plan debe basearse en[sobre nós 0118.docx]consulta multidisciplinar e de forma individualizada.