Tratamento endoscópico dos tumores submucosais do tracto dixestivo: 3 puntos principais resumidos nun artigo

Os tumores submucosais (SMT) do tracto gastrointestinal son lesións elevadas orixinarias da mucosa muscularis, submucosa ou musculares propios, e tamén poden ser lesións extraluminais. Co desenvolvemento da tecnoloxía médica, as opcións tradicionais de tratamento cirúrxico entraron gradualmente na era dun tratamento mínimamente invasivo, como LCirurxía aparoscópica e cirurxía robótica. Non obstante, na práctica clínica, pódese comprobar que a "cirurxía" non é adecuada para todos os pacientes. Nos últimos anos, o valor do tratamento endoscópico recibiu gradualmente a atención. A última versión do consenso de expertos chineses sobre diagnóstico endoscópico e tratamento de SMT foi lanzado. Este artigo aprenderá brevemente o coñecemento relevante.

1.SMT Caracteres epidémicosRistística

(1) A incidencia de SMT é desigual en varias partes do tracto dixestivo, e o estómago é o sitio máis común para SMT.

A incidencia de variouAs partes do tracto dixestivo son desiguales, sendo máis común o tracto dixestivo superior. Destes, 2/3 ocorren no estómago, seguido do esófago, duodeno e colon.

(2) A HistopathologicaOs tipos de SMT son complexos, pero a maioría dos SMT son lesións benignas, e só algúns son malignos.

A.smt inclúe númLesións neoplásicas como como tecido pancreático ectópico e lesións neoplásicas.

B.among a lesión neoplásticaS, leomiomas gastrointestinais, lipomas, adenomas Brucella, tumores de células de granulosa, schwannomas e tumores de glomus son principalmente benignos e menos do 15% poden aparecer como o tecido aprenden o mal.

C.Gastrointestinal Stromal Os tumores (GIST) e os tumores neuroendocrinos (netos) en SMT son tumores con certo potencial maligno, pero isto depende do seu tamaño, localización e tipo.

D. A localización de SMT está relacionadaá clasificación patolóxica: a. Os leomiomas son un tipo patolóxico común de SMT no esófago, representando o 60% ao 80% dos SMT esofágicos e son máis propensos a producirse nos segmentos medios e inferiores do esófago; B. Os tipos patolóxicos de SMT gástrica son relativamente complexos, con Gist, LeiomyoMA e o páncreas ectópico son os máis comúns. Entre o SMT gástrico, GIST atópase máis comúnmente no fondo e no corpo do estómago, o leiomioma normalmente está situado na cardia e na parte superior do corpo, e son máis comúns o páncreas ectópico e o páncreas ectópico. Os lipomas son máis comúns no antro gástrico; c. Os lipomas e os quistes son máis comúns nas partes descendentes e bulbosas do duodeno; d. En SMT do tracto gastrointestinal inferior, os lipomas predominan no colon, mentres que as redes son predominantes no recto.

(3) Use CT e resonancia magnética para clasificar, tratar e avaliar os tumores. Para os SMT que se sospeita que son potencialmente malignos ou teñen tumores grandes (longosRecoméndase diámetro> 2 cm), CT e resonancia magnética.

Outros métodos de imaxe, incluídos a TC e a resonancia magnética, tamén son de gran importancia para o diagnóstico de SMT. Poden amosar directamente a localización da aparición do tumor, o patrón de crecemento, o tamaño da lesión, a forma, a presenza ou a ausencia de lobulación, densidade, homoxeneidade, grao de mellora e contorno límite, etc., e poden atopar se e o grao de grosoEngadecemento da parede gastrointestinal. Máis importante, estes exames de imaxe poden detectar se existe a invasión de estruturas adxacentes da lesión e se hai metástase no peritoneo circundante, ganglios linfáticos e outros órganos. Son o principal método para a clasificación clínica, o tratamento e a avaliación do prognóstico dos tumores.

(4) A mostraxe de tecidos non é recoMmended por SMT benignos que se poden diagnosticar por endoscopia convencional combinada con EUS, como lipomas, quistes e páncreas ectópico.

Para as lesións sospeitosas de ser maligna ou cando a endoscopia convencional combinada con EUS non pode avaliar as lesións benignas ou malignas, pódese usar aspiración/biopsia de agulla finas guiadas por EUS (ultrasonografía endoscópica guiada fina n nEEDLE Aspiración/Biopsia, EUS-FNA/FNB), biopsia de incisión mucosa (biopsia asistida por mucosalincisión, MIAB), etc. Realiza a mostraxe de biopsia para a avaliación patolóxica preoperatoria. Á vista das limitacións de EUS-FNA e do impacto posterior na resección endoscópica, para aqueles que son elixibles para a cirurxía endoscópica, na premisa de garantir que o tumor poida ser completamente resectado, as unidades con tecnoloxía de tratamento endoscópico madura pode ser tratada por diagnóstico endoscópico endoscópico realiza unha resección endoscópica directamente sen obter un diagnóstico preoperatorio.

Calquera método de obter exemplares patolóxicos antes da cirurxía é invasivo e danará a mucosa ou provocará adhesión ao tecido submucoso, aumentando así a dificultade da cirurxía e aumentando posiblemente os riscos de hemorraxia, perforación e difusión do tumor. Polo tanto, a biopsia preoperatoria non é necesariamente necesaria. Necesario, especialmente para SMT que se poden diagnosticar mediante endoscopia convencional combinada con EUS, como lipomas, quistes e páncreas ectópico, non se precisa mostraxe de tecido.

2.SMT Treatme endoscópicont

(1) Principios de tratamento

As lesións que non teñen metástase dos ganglios linfáticos ou un risco moi baixo de metástase dos ganglios linfáticos, pódense resolver completamente mediante técnicas endoscópicas e teñen un baixo risco de residuo e recorrencia son adecuadas para a resección endoscópica se é necesario o tratamento. A eliminación completa do tumor minimiza o tumor residual e o risco de recorrencia. ODurante a resección debería seguirse o principio de tratamento libre de tumor e a integridade da cápsula do tumor debe asegurarse durante a resección.

(2) Indicacións

I.Tumors cun potencial maligno sospeitoso por exame preoperatorio ou confirmado pola patoloxía da biopsia, especialmente os sospeitosos de GIST cunha avaliación preoperatoria dunha lonxitude do tumor de ≤2cm e un baixo risco de recorrencia e metástase, e coa posibilidade de resección completa, pode resectarse endoscópicamente; Para os tumores cun diámetro longo para o sospeitoso GIST de baixo risco> 2cm, se o ganglio linfático ou a metástase distante foi excluído da avaliación preoperatoria, coa premisa de garantir que o tumor poida resolver completamente, a cirurxía endoscópica pode ser realizada por endoscopistas experimentados nunha unidade cunha tecnoloxía de tratamento en exiroscópico madura. resección.

II. Smt sintomático (por exemplo, hemorraxia, obstrución).

III.PATIVOS cuxos tumores se sospeita que son benignos mediante un exame preoperatorio ou confirmados pola patoloxía, pero non se poden seguir regularmente ou cuxos tumores se amplían nun curto período de tempo durante o período de seguimento e que teñen un forte desexablee para tratamento endoscópico.

(3) Contraindicacións

i. Identifica as lesións que me teñenTastasizadas a ganglios linfáticos ou sitios distantes.

II. Por algún SMT con linfa claranodeou metástase distante, é necesaria a biopsia a granel para obter patoloxía, que pode considerarse como unha contraindicación relativa.

iii. Despois de preoperatorio detalladoAvaliación, determínase que a condición xeral é deficiente e a cirurxía endoscópica non é posible.

As lesións benignas como o lipoma e o páncreas ectópico xeralmente non causan síntomas como dor, hemorraxia e obstrución. Cando sO MT maniféstase como erosión, úlcera ou aumenta rapidamente nun curto período de tempo, a posibilidade de que sexa unha lesión maligna.

(4) Elección da resección Method

Resección endoscópica de snare: paraSMT que é relativamente superficial, sobresae na cavidade determinada polos exames preoperatorios EUS e CT, e pódese resolver completamente á vez cunha resección endoscópica endoscópica.

Estudos nacionais e estranxeiros confirmaron que é seguro e eficaz en SMT superficial <2cm, cun risco de hemorraxia do 4% ao 13% e unha perforaciónrisco de 2% a 70%.

Excavación submucosa endoscópica, ESE: para SMTs cun diámetro longo ≥2 cm ou se os exames de imaxe preoperatoria como EUS e CT confirman thNo tumor sobresae na cavidade, ESE é factible para a resección de manga endoscópica de SMT críticos.

ESE segue os hábitos técnicos deDisección submucosa endoscópica (ESD) e resección de mucosa endoscópica, e usa habitualmente unha incisión circular "flip-top" arredor do tumor para eliminar a mucosa que cubría o SMT e expoñen completamente o tumor. , para lograr o propósito de preservar a integridade do tumor, mellorar a radicalidade da cirurxía e reducir as complicacións intraoperatorias. Para os tumores ≤1,5 ​​cm, pódese conseguir unha taxa de resección completa do 100%.

Resecto endoscópico de túnel submucosalION, STER: Para SMT orixinado polo muscularis propios no esófago, hilum, menor curvatura do corpo gástrico, antro gástrico e recto, que son fáciles de establecer túneles, e o diámetro transversal é ≤ 3,5 cm, o método de tratamento preferido.

STER é unha nova tecnoloxía desenvolvida baseada na esfinterotomía esofágica endoscópica peroral (POEM) e é unha extensión de ESD Technoloxía. A taxa de resección de Bloc de STER para o tratamento con SMT alcanza o 84,9% ata o 97,59%.

Resecto endoscópico de grosor completoión, EFTR: pódese usar para SMT onde é difícil establecer un túnel ou onde o diámetro transversal máximo do tumor é ≥3,5 cm e non é adecuado para STER. Se o tumor sobresae baixo a membrana púrpura ou crece fóra da parte da cavidade, e o tumor é moi adherente á capa de Serosa durante a cirurxía e non se pode separar, pode usarse. EFTR realiza tratamento endoscópico.

Suturación adecuada da perforaciónO sitio despois de EFTR é a clave do éxito de EFTR. Para avaliar con precisión o risco de recorrencia do tumor e reducir o risco de difusión do tumor, non se recomenda cortar e eliminar o exemplar de tumor resectado durante o EFTR. Se é necesario eliminar o tumor en anacos, a perforación debe ser reparada primeiro para reducir o risco de sementar e propagación do tumor. Algúns métodos de suturación inclúen: sutura de clip metálico, sutura de clip de succión, técnica de sutura de parches omenta, método "sutura de bolsa de bolsa" de corda de nylon combinada con clip metálico, rastrillo de clip metálico (sobre o clip de alcance, otsc) sobre a sutura de hloads.

(5) Complicacións postoperatorias

Hemorraxia intraoperatoria: hemorraxia que fai que a hemoglobina do paciente caia máis de 20 g/l.
Para evitar hemorraxias intraoperatorias masivas,Durante a operación debe realizarse unha inxección submucosa suficiente para expoñer vasos sanguíneos máis grandes e facilitar a electrocoagulación para deixar o sangrado. O sangrado intraoperatorio pode ser tratado con varios coitelos de incisión, fórceps hemostáticos ou clips metálicos e hemostase preventiva dos vasos sanguíneos expostos atopados durante o proceso de disección.

Hemorraxia postoperatoria: o sangrado postoperatorio maniféstase como vómitos de sangue, melena ou sangue no taburete. En casos graves, pode producirse choque hemorrágico. Principalmente ocorre dentro dunha semana despois da cirurxía, pero tamén pode ocorrer de 2 a 4 semanas despois da cirurxía.

O sangrado postoperatorio adoita estar relacionado conFactores como o mal control da presión arterial postoperatoria e a corrosión dos vasos sanguíneos residuais por ácido gástrico. Ademais, o sangrado postoperatorio tamén está relacionado coa localización da enfermidade e é máis común no antro gástrico e no recto baixo.

Perforación atrasada: normalmente maniféstase como distensión abdominal, empeorando a dor abdominal, signos de peritonite, febre e exame de imaxe mostran acumulación de gas ou aumento da acumulación de gas en comparación con antes.

Está relacionado principalmente con factores como a mala suturación de feridas, a electrocoagulación excesiva, a levantarse demasiado cedo para moverse, comer demasiado conde, un mal control de azucre no sangue e erosión de feridas por ácido gástrico. A. Se a ferida é grande ou profunda ou a ferida ten FISCambios similares, o tempo de descanso da cama e o tempo de xaxún deberían estenderse adecuadamente e a descompresión gastrointestinal debe realizarse despois da cirurxía (os pacientes despois da cirurxía do tracto gastrointestinal inferior debería ter drenaxe do canal anal); b. Os pacientes diabéticos deberían controlar estrictamente o azucre no sangue; A aqueles con pequenas perforacións e infeccións torácicas e abdominais suaves deberían recibir tratamentos como o xaxún, a antiinfección e a supresión de ácidos; c. Para aqueles con efusión, pódese realizar tubos de drenaxe de peito e unha perforación abdominal para manter a drenaxe suave; d. Se a infección non se pode localizar despois do tratamento conservador ou se combina con infección toracoabdominal grave, debería realizarse a laparoscopia cirúrxica canto antes, e debería realizarse a reparación de perforacións e o drenaxe abdominal.

Complicacións relacionadas co gas: incluída a subcutaenfisema neous, pneumomediastino, pneumotórax e pneumoperitoneo.

Enfisema subcutáneo intraoperatorio (mostrado como enfisema na cara, pescozo, parede do peito e escroto) e pneumophysema mediastinal (SO benestar da epiglotis pódese atopar durante a gastroscopia) normalmente non require un tratamento especial e o enfisema xeralmente resolverá por si só.

O pneumotórax grave prodúcese dA cirurxía de urxencia [a presión das vías aéreas supera os 20 mmHg durante a cirurxía

(1 mmhg = 0,133kPa), spO2 <90%, confirmado por radiografía de peito de emerxencia], a cirurxía a miúdo pódese continuar despois do peito pechado drainage.

Para pacientes con pneumoperitoneo evidente durante a operación, use unha agulla de pneumoperitoneo para perforar o punto McFarlandNo abdome inferior dereito para desinflar o aire e deixar a agulla de punción no seu lugar ata o final da operación e, a continuación, eliminalo despois de confirmar que non se descarga ningún gas obvio.

Fístula gastrointestinal: o fluído dixestivo causado por cirurxía endoscópica flúe no peito ou na cavidade abdominal a través dunha fuga.
Son comúns as fístulas mediastinais esofágicas e as fístulas esofagotóricas. Unha vez que se produce unha fístula, realice o drenaxe do peito pechado ata o mantementoen drenaxe suave e proporciona un apoio nutricional adecuado. Se é necesario, pódense usar clips metálicos e varios dispositivos de peche ou pódese reciclar a cuberta completa. Os stents e outros métodos úsanse para bloquear ofístula. Os casos graves requiren unha intervención cirúrxica rápida.

3. Xestión das opcións (fOSUPO)

(1) Lesións benignas:Patoloxía sUggests que as lesións benignas como o lipoma e o leiomioma non precisan un seguimento regular obrigatorio.

(2) SMT sen malignosPotencial de formigas:Por exemplo, as redes rectais de 2 cm, e o GIST de medio risco e de alto risco, deberían realizarse a escenificación completa e deben considerarse fortemente os tratamentos adicionais (cirurxía, quimiradioterapia, terapia dirixida). tratar). A formulación do plan debería estar baseada na consulta multidisciplinar e de xeito individual.

(3) SMT de baixo potencial maligno:Por exemplo, a GIST de baixo risco debe ser avaliada por EUS ou imaxes cada 6 a 12 meses despois do tratamento, e logo tratada segundo as instrucións clínicas.

(4) SMT cun potencial maligno medio e alto:Se a patoloxía postoperatoria confirma a rede gástrica tipo 3, a rede colorectal cunha lonxitude> 2cm e gist de medio risco medio e de alto risco, debería realizarse unha escenario completa e debe considerarse fortemente tratamentos (cirurxía, quimiradioterapia, terapia dirixida). tratar). A formulación do plan debería basearse en[Sobre nós 0118.docx] Consulta multidisciplinar e de xeito individual.