Tratamento endoscópico de tumores submucosos do tracto dixestivo: 3 puntos principais resumidos nun artigo

Os tumores submucosos (TMS) do tracto gastrointestinal son lesións elevadas que se orixinan na muscular da mucosa, submucosa ou muscular propia, e tamén poden ser lesións extraluminais. Co desenvolvemento da tecnoloxía médica, as opcións de tratamento cirúrxico tradicionais entraron gradualmente na era do tratamento minimamente invasivo, como lcirurxía aparoscópica e cirurxía robótica. Non obstante, na práctica clínica, pódese constatar que a "cirurxía" non é axeitada para todos os pacientes. Nos últimos anos, o valor do tratamento endoscópico foi recibindo atención gradualmente. Publicouse a última versión do consenso de expertos chineses sobre o diagnóstico e tratamento endoscópico do SMT. Este artigo aprenderá brevemente os coñecementos relevantes.

1. Carácter epidémico da SMTrística

(1) A incidencia da SMA T é desigual en varias partes do tracto dixestivo, e o estómago é o lugar máis común para a SMT.

A incidencia de variasAs partes do tracto dixestivo son irregulares, sendo máis común a parte superior do tracto dixestivo. Delas, 2/3 atópanse no estómago, seguidas do esófago, o duodeno e o colon.

(2) A histopatoloxíaOs tipos de TSM son complexos, pero a maioría dos TSM son lesións benignas e só unhas poucas son malignas.

A.SMT non inclúeLesións n-neoplásicas como o tecido pancreático ectópico e as lesións neoplásicas.

B. Entre as lesións neoplásicasOs leiomiomas gastrointestinais, os lipomas, os adenomas de Brucella, os tumores de células da granulosa, os schwannomas e os tumores glómicos son na súa maioría benignos e menos do 15 % poden aparecer como tecidos malvados.

C. Estroma gastrointestinalOs tumores de l (GIST) e os tumores neuroendocrinos (NET) no SMT son tumores con certo potencial maligno, pero este depende do seu tamaño, localización e tipo.

D. A localización de SMT está relacionadaá clasificación patolóxica: a. Os leiomiomas son un tipo patolóxico común de TMS no esófago, que representan entre o 60 % e o 80 % dos TMS esofáxicos e son máis propensos a aparecer nos segmentos medio e inferior do esófago; b. Os tipos patolóxicos de TMS gástrico son relativamente complexos, con GIST, leiomiomasO TMS e o páncreas ectópico son os máis comúns. Entre os TMS gástricos, o GIST atópase máis comúnmente no fondo e no corpo do estómago, o leiomioma adoita localizarse no cardias e na parte superior do corpo, e o páncreas ectópico e o páncreas ectópico son os máis comúns. Os lipomas son máis comúns no antro gástrico; c. Os lipomas e os quistes son máis comúns nas partes descendente e bulbosa do duodeno; d. No TMS do tracto gastrointestinal inferior, os lipomas predominan no colon, mentres que os tumores neuroendocrinos (TNE) predominan no recto.

(3) Empregar a TC e a resonancia magnética para clasificar, tratar e avaliar os tumores. Para os tumores de tecido suprarrenal que se sospeita que son potencialmente malignos ou que teñen tumores grandes (longosdiámetro > 2 cm), recoméndanse a TC e a resonancia magnética.

Outros métodos de imaxe, como a TC e a resonancia magnética, tamén son de grande importancia para o diagnóstico do tumor tumoral de tipo tumoral superficial (TMS). Poden mostrar directamente a localización da aparición do tumor, o patrón de crecemento, o tamaño da lesión, a forma, a presenza ou ausencia de lobulación, a densidade, a homoxeneidade, o grao de realce e o contorno dos límites, etc., e poden determinar se o tumor está engrosado e o seu grao.apertura da parede gastrointestinal. Máis importante aínda, estas probas de imaxe poden detectar se hai invasión das estruturas adxacentes á lesión e se hai metástase no peritoneo, ganglios linfáticos e outros órganos circundantes. Son o principal método para a clasificación clínica, o tratamento e a avaliación do prognóstico dos tumores.

(4) Non se recomenda a toma de mostras de tecidosRecomendado para TMS benignos que se poden diagnosticar mediante endoscopia convencional combinada con ecografía por ultrasonido, como lipomas, quistes e páncreas ectópico.

Para lesións sospeitosas de ser malignas ou cando a endoscopia convencional combinada con ecografía endoscópica non pode avaliar as lesións benignas ou malignas, pódese empregar a punción-aspiración/biopsia con agulla fina guiada por ecografía endoscópica (punción-aspiración con agulla fina guiada por ecografía endoscópica).aspiración/biopsia con agulla, euscapílla con agulla fina/biopsia con agulla fina), biopsia por incisión da mucosa (biopsia asistida por incisión da mucosa, abdominal miocardico), etc. realizan mostras de biopsia para a avaliación patolóxica preoperatoria. Tendo en conta as limitacións da euscapílla con agulla fina e o impacto posterior na resección endoscópica, para aqueles que son elixibles para a cirurxía endoscópica, coa premisa de garantir que o tumor poida ser resecado completamente, as unidades con tecnoloxía de tratamento endoscópico madura poden ser tratadas por un endoscopista experimentado. O endoscopista realiza a resección endoscópica directamente sen obter un diagnóstico patolóxico preoperatorio.

Calquera método para obter mostras patolóxicas antes da cirurxía é invasivo e danará a mucosa ou causará adhesión ao tecido submucoso, o que aumentará a dificultade da cirurxía e posiblemente aumentará os riscos de hemorraxia.ración e diseminación tumoral. Polo tanto, a biopsia preoperatoria non é necesariamente necesaria. Necesaria, especialmente para os TMS que se poden diagnosticar mediante endoscopia convencional combinada con ecografía endoscópica, como lipomas, quistes e páncreas ectópico, non se require mostraxe de tecido.

2. Tratamento endoscópico SMTnt

(1) Principios de tratamento

As lesións que non teñen metástase nos ganglios linfáticos ou teñen un risco moi baixo de metástase nos ganglios linfáticos, que poden ser resecadas completamente mediante técnicas endoscópicas e que teñen un baixo risco de residuo e recorrencia son axeitadas para a resección endoscópica se o tratamento é necesario. A extirpación completa do tumor minimiza o tumor residual e o risco de recorrencia. ODurante a resección endoscópica débese seguir o principio de tratamento libre de tumores e débese garantir a integridade da cápsula tumoral durante a resección.

(2) Indicacións

i. Tumores con potencial maligno sospeitosos por exame preoperatorio ou confirmados por biopsia patoloxía, especialmente os sospeitosos de enfermidade gastrointestinal.Os tumores con lonxitude tumoral ≤2 cm e baixo risco de recorrencia e metástase, así como a posibilidade de resección completa, poden ser resecado endoscopicamente; para tumores cun diámetro longo. Para a sospeita de GIST de baixo risco >2 cm, se se excluíron da avaliación preoperatoria metástase a ganglios linfáticos ou a distancia, coa premisa de garantir que o tumor poida ser resecado completamente, a cirurxía endoscópica pode ser realizada por endoscopistas experimentados nunha unidade con tecnoloxía de tratamento endoscópico madura. resección.

ii. TSM sintomático (por exemplo, hemorraxia, obstrución).

iii. Pacientes cuxos tumores se sospeitan de ser benignos mediante exame preoperatorio ou confirmados por patoloxía, pero que non poden ser seguidos regularmente ou cuxos tumores aumentan de tamaño nun curto período de tempo durante o período de seguimento e que teñen un forte desexo.e para tratamento endoscópico.

(3) Contraindicacións

i. Identificar as lesións que me afectancatastizado a ganglios linfáticos ou sitios distantes.

ii. Para algúns SMT con linfa claranodeou metástase a distancia, requírese unha biopsia masiva para obter patoloxía, o que se pode considerar unha contraindicación relativa.

iii. Despois dunha avaliación preoperatoria detalladaavaliación, determínase que o estado xeral é malo e que a cirurxía endoscópica non é posible.

As lesións benignas como o lipoma e o páncreas ectópico xeralmente non causan síntomas como dor, hemorraxia e obstrución. Cando SSe a MT se manifesta como erosión, úlcera ou aumenta rapidamente nun curto período de tempo, aumenta a posibilidade de que sexa unha lesión maligna.

(4) Escolla do método de resecciónd

Resección endoscópica de asas: ParaUn TMS relativamente superficial, que sobresae na cavidade segundo o determinado polas exploracións preoperatorias con ecografía e TC, e que se pode resecar completamente dunha soa vez cun lazo, pódese usar a resección endoscópica cun lazo.

Estudos nacionais e estranxeiros confirmaron que é seguro e eficaz en SMT superficiais <2 cm, cun risco de hemorraxia do 4% ao 13% e unha perforación.risco do 2% ao 70%.

Escavación submucosa endoscópica, ESE: para SMT cun diámetro longo ≥2 cm ou se as exploracións de imaxe preoperatorias como a EUS e a TC o confirmanse o tumor sobresae na cavidade, a ESE é viable para a resección endoscópica con manga de SMT críticos.

ESE segue os hábitos técnicos dedisección submucosa endoscópica (ESD) e resección mucosa endoscópica, e usa rutineiramente unha incisión circular "flip-top" arredor do tumor para extirpar a mucosa que cobre o SMT e expoñer completamente o tumor. , para lograr o propósito de preservar a integridade do tumor, mellorar a radicalidade da cirurxía e reducir as complicacións intraoperatorias. Para tumores ≤1,5 ​​cm, pódese conseguir unha taxa de resección completa do 100 %.

Resección endoscópica de tunelización submucosaión, STER: Para o SMT orixinario da muscular propia do esófago, hilio, curvatura menor do corpo gástrico, antro gástrico e recto, que son fáciles de establecer túneles e o diámetro transverso é ≤ 3,5 cm, o STER pode ser o método de tratamento preferido.

STER é unha nova tecnoloxía desenvolvida baseada na esfinterotomía esofáxica endoscópica peroral (POEM) e é unha extensión da tecnoloxía ESD.tecnoloxía. A taxa de resección en bloque de STER para o tratamento con SMT alcanza o 84,9 % ao 97,59 %.

Resección endoscópica de espesor completoión, EFTR: pódese empregar para SMT onde sexa difícil establecer un túnel ou onde o diámetro transversal máximo do tumor sexa ≥3,5 cm e non sexa axeitado para STER. Pódese empregar se o tumor sobresae por debaixo da membrana púrpura ou crece fóra dunha parte da cavidade, e se descobre que o tumor está fortemente adherido á capa serosa durante a cirurxía e non se pode separar, pódese empregar. A EFTR realiza tratamento endoscópico.

Sutura axeitada da perforaciónO sitio despois da radiografía extracorpórea (EFTR) é a clave para o éxito da EFTR. Para avaliar con precisión o risco de recorrencia tumoral e reducir o risco de diseminación tumoral, non se recomenda cortar e extirpar a mostra tumoral resecada durante a EFTR. Se é necesario extirpar o tumor en anacos, primeiro debe repararse a perforación para reducir o risco de sementeira e propagación do tumor. Algúns métodos de sutura inclúen: sutura con clip metálico, sutura con clip de succión, técnica de sutura con parche omental, método de "sutura con bolsa" con corda de nailon combinada con clip metálico, sistema de peche con clip metálico en rastrillo (clip sobre o endoscopio, OTSC), sutura OverStitch e outras novas tecnoloxías para reparar lesións gastrointestinais e tratar hemorraxias, etc.

(5) Complicacións posoperatorias

Hemorraxia intraoperatoria: hemorraxia que provoca unha diminución da hemoglobina do paciente en máis de 20 g/L.
Para evitar hemorraxias intraoperatorias masivas,Débese realizar unha inxección submucosa suficiente durante a operación para expoñer os vasos sanguíneos máis grandes e facilitar a electrocoagulación para deter a hemorraxia. A hemorraxia intraoperatoria pódese tratar con varios bisturís de incisión, pinzas hemostáticas ou clips metálicos e hemostase preventiva dos vasos sanguíneos expostos que se atopan durante o proceso de disección.

Hemorraxia posoperatoria: a hemorraxia posoperatoria maniféstase como vómitos de sangue, melena ou sangue nas feces. En casos graves, pode producirse un choque hemorráxico. Na súa maioría ocorre nunha semana despois da cirurxía, pero tamén pode ocorrer de 2 a 4 semanas despois da cirurxía.

A hemorraxia posoperatoria adoita estar relacionada confactores como o mal control da presión arterial posoperatoria e a corrosión dos vasos sanguíneos residuais polo ácido gástrico. Ademais, a hemorraxia posoperatoria tamén está relacionada coa localización da enfermidade e é máis común no antro gástrico e no recto inferior.

Perforación retardada: adoita manifestarse como distensión abdominal, empeoramento da dor abdominal, signos de peritonite, febre e a exploración por imaxe mostra acumulación de gases ou un aumento da acumulación de gases en comparación co anterior.

Está relacionado principalmente con factores como a mala sutura das feridas, a electrocoagulación excesiva, levantarse demasiado cedo para moverse, comer demasiado cedo, un mal control do azucre no sangue e a erosión das feridas polo ácido gástrico. a. Se a ferida é grande ou profunda ou se ten fisuras...En casos de cambios semellantes aos seguros, o tempo de repouso na cama e o tempo de xexún deben prolongarse adecuadamente e débese realizar unha descompresión gastrointestinal despois da cirurxía (os pacientes despois dunha cirurxía do tracto gastrointestinal inferior deben ter unha drenaxe do canal anal); b. Os pacientes diabéticos deben controlar estritamente o seu azucre no sangue; aqueles con pequenas perforacións e infeccións torácicas e abdominais leves deben recibir tratamentos como xexún, antiinfecciosos e supresión da acidez; c. Para aqueles con derrame, pódese realizar unha drenaxe torácica pechada e unha punción abdominal. Débense colocar tubos para manter unha drenaxe suave; d. Se a infección non se pode localizar despois dun tratamento conservador ou se combina cunha infección toracoabdominal grave, débese realizar unha laparoscopia cirúrxica canto antes e débese realizar unha reparación da perforación e unha drenaxe abdominal.

Complicacións relacionadas cos gases: incluíndo a subcutáneaenfisema neoso, pneumomediastino, pneumotórax e pneumoperitoneo.

Enfisema subcutáneo intraoperatorio (que se mostra como enfisema na cara, pescozo, parede torácica e escroto) e pneumofisema mediastínico (pneumofisema(pódese atopar inchazo da epiglote durante a gastroscopia) non adoitan requirir tratamento especial e o enfisema xeralmente remítese por si só.

Prodúcese un pneumotórax gravedurante a cirurxía [a presión nas vías respiratorias supera os 20 mmHg durante a cirurxía

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 < 90 %, confirmado por radiografía de tórax de urxencia á beira do leito do paciente], a cirurxía adoita poder continuar despois dunha drenaxe torácica pechadaidade avanzada.

Para pacientes con pneumoperitoneo evidente durante a operación, use unha agulla de pneumoperitoneo para puncionar o punto McFarlandna parte inferior dereita do abdome para desinflar o aire e deixar a agulla de punción no seu lugar ata o final da operación e, a seguir, retirala despois de confirmar que non se libera gas de forma evidente.

Fístula gastrointestinal: o líquido dixestivo causado pola cirurxía endoscópica flúe cara á cavidade torácica ou abdominal a través dunha fuga.
As fístulas mediastínicas esofáxicas e as fístulas esofagotorácicas son frecuentes. Unha vez que se produza unha fístula, realice unha drenaxe torácica pechada para manternunha drenaxe suave e proporcionar un soporte nutricional axeitado. Se é necesario, pódense usar clips metálicos e varios dispositivos de peche, ou pódese reciclar toda a cuberta. Empréganse stents e outros métodos para bloquear ofístula. Os casos graves requiren intervención cirúrxica inmediata.

3. Xestión posoperatoria (f)seguimento)

(1) Lesións benignas:Patoloxíassuxire que as lesións benignas como o lipoma e o leiomioma non requiren un seguimento regular obrigatorio.

(2) SMT sen malignopotencial de formigas:Por exemplo, nos tumores neuroendocrinos rectais de 2 cm e nos GIST de risco medio e alto, débese realizar unha estadificación completa e débense considerar seriamente os tratamentos adicionais (cirurxía, quimiorradioterapia, terapia dirixida). A formulación do plan debe basearse en consultas multidisciplinares e de forma individualizada.

(3) TSM de baixo potencial maligno:Por exemplo, os GIST de baixo risco deben avaliarse mediante ecografía endoscópica ou probas de imaxe cada 6 a 12 meses despois do tratamento e, a continuación, tratarse segundo as instrucións clínicas.

(4) SMT con potencial maligno medio e alto:Se a patoloxía posoperatoria confirma un TNE gástrico de tipo 3, un TNE colorrectal cunha lonxitude >2 cm e un GIST de risco medio e alto, débese realizar unha estadificación completa e considerar seriamente os tratamentos adicionais (cirurxía, quimiorradioterapia, terapia dirixida). A formulación do plan debe basearse en[sobre nós 0118.docx] consulta multidisciplinar e de forma individual.