I. Preparación do paciente
1. Comprender a localización, a natureza, o tamaño e a perforación de obxectos alleos
Fai radiografías simples ou tomografías computarizadas do pescozo, tórax, vistas anteroposterior e lateral, ou abdome segundo sexa necesario para comprender a localización, a natureza, a forma, o tamaño e a presenza de perforación do corpo estraño, pero non realices unha exploración con bario.
2. Tempo de xaxún e xaxún acuoso
Habitualmente, os pacientes permanecen en xaxún de 6 a 8 horas para baleirar o contido do estómago, e o tempo de xaxún e de xaxún con auga pódese relaxar axeitadamente para unha gastroscopia de urxencia.
3. Axuda de anestesia
Os nenos, as persoas con trastornos mentais, as persoas que non cooperan ou as que presenten corpos estraños incrustados, corpos estraños grandes, corpos estraños múltiples, corpos estraños afiados ou operacións endoscópicas difíciles ou que leven moito tempo deben ser operados con anestesia xeral ou intubación endotraqueal coa axuda dun anestesista. Retire os obxectos estraños.
II. Preparación do equipo
1. Selección do endoscopio
Hai dispoñibles todo tipo de gastroscopia con visión frontal. Se se considera que é difícil extraer o corpo estraño ou que este é grande, utilízase a gastroscopia cirúrxica de dobre porto. Os endoscopios cun diámetro exterior menor pódense usar en bebés e nenos pequenos.
2. Selección de pinzas
Depende principalmente do tamaño e da forma do corpo estraño. Os instrumentos máis empregados inclúen pinzas de biopsia, asas, pinzas de tres mandíbulas, pinzas planas, pinzas para corpos estraños (pinzas de dentes de rata, pinzas de boca e mandíbula), cesta para a extracción de cálculos, bolsa de rede para a extracción de cálculos, etc.
A escolla do instrumento pódese determinar en función do tamaño, a forma, o tipo, etc., do corpo estraño. Segundo a literatura, as pinzas de dentes de rata son as máis utilizadas. A taxa de uso destas pinzas é do 24,0 % ao 46,6 % de todos os instrumentos utilizados, e as asas representan o 4,0 % ao 23,6 %. Crese xeralmente que as asas son mellores para corpos estraños longos en forma de vara. Como termómetros, cepillos de dentes, palillos de bambú, bolígrafos, culleres, etc., a posición do extremo cuberto pola asa non debe superar 1 cm, se non, será difícil saír do cardias.
2.1 Corpos estraños en forma de varilla e corpos estraños esféricos
Para obxectos estraños en forma de vara cunha superficie lisa e un diámetro exterior fino, como palillos, é máis conveniente escoller alicates de tres mandíbulas, alicates de dentes de rata, alicates planos, etc.; para obxectos estraños esféricos (como núcleos, bólas de vidro, pilas de botón, etc.), use unha cesta de eliminación de pedras ou unha bolsa de rede para eliminación de pedras para retiralos. É relativamente difícil escorregalos.
2.2 Corpos estraños longos e afiados, grumos de comida e pedras enormes no estómago
Para corpos estraños longos e afiados, o eixe lonxitudinal do corpo estraño debe ser paralelo ao eixe lonxitudinal da luz, co extremo afiado ou extremo aberto cara abaixo, e retirándose mentres se inxecta aire. Para corpos estraños en forma de anel ou corpos estraños con buratos, é máis seguro usar o método de rosca para extraelos;
Para os grumos de comida e as pedras enormes no estómago, pódense usar pinzas de morder para esmagalos e despois retiralos con pinzas de tres mandíbulas ou un lazo.
3. Equipamento de protección
Emprega dispositivos de protección tanto como sexa posible para obxectos alleos que sexan difíciles de retirar e que supoñan riscos. Actualmente, os dispositivos de protección máis empregados inclúen tapas transparentes, tubos exteriores e cubertas protectoras.
3.1 Tapa transparente
Durante a operación de extracción de corpos estraños, débese usar unha tapa transparente no extremo da lente endoscópica na medida do posible para evitar que a mucosa sexa rabuñada polo corpo estraño e para expandir o esófago para reducir a resistencia atopada ao extraer o corpo estraño. Tamén pode axudar a suxeitar e extraer o corpo estraño, o que é beneficioso para a súa eliminación.
Para corpos estraños en forma de tira incrustados na mucosa en ambos os extremos do esófago, pódese usar unha tapa transparente para empurrar suavemente a mucosa esofáxica arredor dun extremo do corpo estraño de xeito que un extremo do corpo estraño saia da parede da mucosa esofáxica para evitar a perforación esofáxica causada pola extracción directa.
A tapa transparente tamén pode proporcionar espazo suficiente para o funcionamento do instrumento, o que é conveniente para a detección e eliminación de corpos estraños no segmento estreito do colo esofáxico.
Ao mesmo tempo, a tapa transparente pode usar succión por presión negativa para axudar a absorber os grumos de comida e facilitar o procesamento posterior.
3.2 Carcasa exterior
Ao mesmo tempo que protexe o esófago e a mucosa da unión esofáxico-gástrica, o tubo exterior facilita a extracción endoscópica de corpos estraños longos, afiados e múltiples, así como a eliminación de grumos de alimentos, o que reduce a incidencia de complicacións durante a extracción de corpos estraños do tracto gastrointestinal superior. Aumenta a seguridade e a eficacia do tratamento.
Os sobretubos non se usan habitualmente en nenos debido ao risco de danar o esófago durante a inserción.
3.3 Cuberta protectora
Coloque a tapa protectora boca abaixo na parte dianteira do endoscopio. Despois de suxeitar o obxecto alleo, dea a volta á tapa protectora e envolva o obxecto alleo ao retirar o endoscopio para evitar obxectos alleos.
Entra en contacto coa membrana mucosa do tracto dixestivo e desempeña un papel protector.
4. Métodos de tratamento para diferentes tipos de corpos estraños no tracto gastrointestinal superior
4.1 Masas de comida no esófago
Os informes suxiren que a maioría das masas de alimentos máis pequenas no esófago poden ser empurradas suavemente cara ao estómago e deixadas para que sexan expulsadas de forma natural, o que é sinxelo, cómodo e menos propenso a causar complicacións. Durante o proceso de avance da gastroscopia, pódese introducir un inchazo axeitado na luz esofáxica, pero algúns pacientes poden presentar tumores malignos esofáxicos ou estenose anastomótica posesofáxica (Figura 1). Se hai resistencia e se empurra violentamente, aplicar demasiada presión aumentará o risco de perforación. Recoméndase usar unha cesta ou unha bolsa de rede para a eliminación de cálculos para extraer directamente o corpo estraño. Se o bolo alimentario é grande, pódense usar pinzas para corpos estraños, trampas, etc. para esmagalo antes de dividilo. Retírao.
Figura 1 Despois da cirurxía por cancro de esófago, o paciente presentou estenose esofáxica e retención de bolos alimentarios.
4.2 Obxectos estraños curtos e contundentes
A maioría dos corpos estraños curtos e romos pódense extraer con pinzas para corpos estraños, lazos, cestos para a extracción de cálculos, bolsas de rede para a extracción de cálculos, etc. (Figura 2). Se o corpo estraño no esófago é difícil de extraer directamente, pódese empurrar cara ao estómago para axustar a súa posición e despois tentar retiralo. Os corpos estraños curtos e romos cun diámetro superior a 2,5 cm no estómago teñen máis dificultades para pasar a través do píloro, e a intervención endoscópica debe realizarse canto antes; se os corpos estraños con diámetros máis pequenos no estómago ou no duodeno non mostran danos gastrointestinales, poden esperar a súa descarga natural. Se permanece durante máis de 3-4 semanas e aínda así non se pode descargar, debe extraerse endoscopicamente.
Figura 2 Obxectos estraños de plástico e métodos de eliminación
4.3 Corpos estraños
Os obxectos estraños cunha lonxitude ≥6 cm (como termómetros, cepillos de dentes, palillos de bambú, bolígrafos, culleres, etc.) non son fáciles de expulsar de forma natural, polo que adoitan recollerse cunha trampa ou unha cesta de pedras.
Pódese usar un lazo para cubrir un extremo (a non máis de 1 cm de distancia do extremo) e colocalo nunha tapa transparente para sacalo. Tamén se pode usar un dispositivo de cánula externa para coller o corpo estraño e logo retiralo suavemente á cánula externa para evitar danar a mucosa.
4.4 Obxectos estraños afiados
Débese prestar atención suficiente aos obxectos estraños afiados, como espiñas de peixe, espiñas de aves, dentaduras postizas, ósos de dátiles, palillos, clips, follas de afeitar e envoltorios de caixas de lata de pílulas (Figura 3). Os obxectos estraños afiados que poden danar facilmente as membranas mucosas e os vasos sanguíneos e provocar complicacións como a perforación deben tratarse con coidado. Tratamento endoscópico de emerxencia.
Figura 3 Diferentes tipos de obxectos estraños cortantes
Ao retirar corpos estraños afiados debaixo dun extremoendoscópico, é doado raiar a mucosa do tracto dixestivo. Recoméndase usar unha tapa transparente, que poida expoñer completamente a luz e evitar raiar a parede. Tente achegar o extremo romo do corpo estraño ao extremo da lente endoscópica de xeito que un extremo do corpo estraño quede colocado. Colóqueo na tapa transparente, use pinzas para corpos estraños ou unha trampa para agarrar o corpo estraño e, a continuación, intente manter o eixe lonxitudinal do corpo estraño paralelo ao esófago antes de retiralo do endoscópico. Os corpos estraños incrustados nun lado do esófago pódense retirar colocando unha tapa transparente no extremo frontal do endoscópico e entrando lentamente na entrada do esófago. Para corpos estraños incrustados na cavidade esofáxica en ambos extremos, o extremo incrustado menos profundo debe afrouxarse primeiro, normalmente no lado proximal, tire do outro extremo, axuste a dirección do obxecto estraño de xeito que o extremo da cabeza quede incluído na tapa transparente e retíreo. Ou despois de usar un coitelo láser para cortar o corpo estraño polo medio, a nosa experiencia é afrouxar primeiro o arco aórtico ou o lado do corazón e, a continuación, retiralo por etapas.
a. Dentaduras postizas: ao comer, toser ou falarPor exemplo, os pacientes poden caer accidentalmente das súas próteses e logo entrar no tracto gastrointestinal superior con movementos de deglución. As próteses afiadas con ganchos metálicos en ambos extremos inclístanse facilmente nas paredes do tracto dixestivo, o que dificulta a súa extracción. Para os pacientes que non conseguen o tratamento endoscópico convencional, pódense usar varios instrumentos de suxeición para intentar a extracción mediante endoscopia de dobre canle.
b. Crías de dátil: as rías de dátil incrustadas no esófago adoitan ser afiadas en ambos extremos, o que pode provocar complicacións como danos na mucosa.e, hemorraxia, infección supurativa local e perforación nun curto período de tempo, e deben tratarse con tratamento endoscópico de urxencia (Figura 4). Se non hai lesión gastrointestinal, a maioría dos cálculos de dátiles no estómago ou no duodeno poden excretarse en 48 horas. Os que non se poden excretar de forma natural deben eliminarse canto antes.
Figura 4 Núcleo de xuxuba
Catro días despois, diagnosticáronlle ao paciente un corpo estraño noutro hospital. A TC mostrou un corpo estraño no esófago con perforación. Os núcleos afiados de xuxuba en ambos extremos foron retirados mediante endoscopia e realizouse de novo a gastroscopia. Descubriuse que se formara unha fístula na parede do esófago.
4.5 Obxectos estraños máis grandes con bordos longos e bordos afiados (Figura 5)
a. Instalar o tubo exterior debaixo do endoscopio: Insira o gastroscopio desde o centro do tubo exterior, de xeito que o bordo inferior do tubo exterior estea preto do bordo superior da parte curva do gastroscopio. Insira o gastroscopio de xeito rutineiro preto do corpo estraño. Insira os instrumentos axeitados a través do tubo de biopsia, como asas, pinzas para corpos estraños, etc. Despois de coller o obxecto estraño, introdúzao no tubo exterior e o dispositivo enteiro sairá xunto co espello.
b. Cuberta protectora caseira para as membranas mucosas: Usa a cuberta do polgar dunhas luvas de goma médicas para facer unha cuberta protectora caseira para a parte dianteira do endoscopio. Córtaa ao longo do bisel da raíz do polgar da luva en forma de trompeta. Corta un pequeno burato na punta do dedo e pasa o extremo dianteiro do corpo do espello polo pequeno burato. Usa un pequeno anel de goma para fixalo a 1,0 cm do extremo dianteiro do gastroscopio, colócao de novo no extremo superior do gastroscopio e envíao xunto co gastroscopio cara ao corpo estraño. Agarra o corpo estraño e logo retírao xunto co gastroscopio. A funda protectora moverase naturalmente cara ao corpo estraño debido á resistencia. Se se inverte a dirección, envolverase ao redor de obxectos estraños para protexelo.
Figura 5: Espiñas de peixe afiadas extraídas por vía endoscópica, con rabuñaduras na mucosa.
4.6 Materias estrañas metálicas
Ademais das pinzas convencionais, os corpos estraños metálicos pódense extraer por succión con pinzas magnéticas para corpos estraños. Os corpos estraños metálicos que son máis perigosos ou difíciles de extraer pódense tratar endoscopicamente con fluoroscopia de raios X. Recoméndase usar unha cesta para a extracción de cálculos ou unha bolsa de rede para a extracción de cálculos.
As moedas son máis comúns entre os corpos estraños no tracto dixestivo dos nenos (Figura 6). Aínda que a maioría das moedas no esófago poden ser expulsadas de forma natural, recoméndase o tratamento endoscópico electivo. Debido a que os nenos cooperan menos, a extracción endoscópica de corpos estraños en nenos realízase mellor baixo anestesia xeral. Se a moeda é difícil de extraer, pódese introducir no estómago e despois retirala. Se non hai síntomas no estómago, pódese esperar a que se excrete de forma natural. Se a moeda permanece durante máis de 3-4 semanas e non se expulsa, debe tratarse endoscopicamente.
Figura 6 Materias estrañas nunha moeda metálica
4.7 Materias estrañas corrosivas
Os corpos estraños corrosivos poden causar facilmente danos no tracto dixestivo ou mesmo necrose. Requírese tratamento endoscópico de urxencia despois do diagnóstico. As pilas son o corpo estraño corrosivo máis común e adoitan aparecer en nenos menores de 5 anos (Figura 7). Despois de danar o esófago, poden causar estenose esofáxica. A endoscopia debe revisarse nuns poucas semanas. Se se forma unha estenose, o esófago debe dilatarse canto antes.
Figura 7 Obxecto estraño na batería, a frecha vermella indica a localización do obxecto estraño
4.8 Materias estrañas magnéticas
Cando hai varios corpos estraños magnéticos ou corpos estraños magnéticos combinados con metal presentes no tracto gastrointestinal superior, os obxectos atráense entre si e comprimen as paredes do tracto dixestivo, o que pode causar facilmente necrose isquémica, formación de fístulas, perforación, obstrución, peritonite e outras lesións gastrointestinais graves, o que require tratamento endoscópico de urxencia. Os obxectos estraños magnéticos individuais tamén deben retirarse canto antes. Ademais das pinzas convencionais, os corpos estraños magnéticos poden retirarse por succión con pinzas magnéticas para corpos estraños.
4.9 Corpos estraños no estómago
A maioría deles son chisqueiros, arames de ferro, cravos, etc., que os presos tragan deliberadamente. A maioría dos corpos estraños son longos e grandes, difíciles de atravesar o cardias e poden raiar facilmente a membrana mucosa. Recoméndase usar preservativos combinados con pinzas de dentes de rata para extraer corpos estraños baixo exame endoscópico. Primeiro, insira as pinzas de dentes de rata na parte dianteira do endoscopio a través do orificio de biopsia endoscópica. Use as pinzas de dentes de rata para suxeitar o anel de goma na parte inferior do preservativo. Despois, retraia as pinzas de dentes de rata cara ao orificio de biopsia para que a lonxitude do preservativo quede exposta fóra do orificio de biopsia. Minimíceo o máximo posible sen afectar o campo de visión e, a continuación, insértao na cavidade gástrica xunto co endoscopio. Despois de descubrir o corpo estraño, colóqueo no preservativo. Se é difícil de extraer, coloque o preservativo na cavidade gástrica e use pinzas de dentes de rata para suxeitar o corpo estraño e metelo dentro. Dentro do preservativo, use uns alicates de dentes de rata para suxeitar o preservativo e retíreo xunto co espello.
4.10 Cálculos estomacais
Os gastrólitos divídense en gastrólitos vexetais, gastrólitos animais, gastrólitos inducidos por fármacos e gastrólitos mixtos. Os gastrólitos vexetais son os máis comúns e prodúcense principalmente por comer unha gran cantidade de caquis, espiños, dátiles de inverno, pexegos, apio, algas e cocos co estómago baleiro. Causados por etc. Os gastrólitos vexetais como os caquis, os espiños e os xuxubas conteñen ácido tánico, pectina e goma. Baixo a acción do ácido gástrico, fórmase unha proteína de ácido tánico insoluble en auga, que se une á pectina, á goma, á fibra vexetal, á casca e ao núcleo. Cálculos estomacais.
Os cálculos gástricos exercen presión mecánica sobre a parede do estómago e estimulan o aumento da secreción de ácido gástrico, o que pode causar facilmente erosión da mucosa gástrica, úlceras e mesmo perforación. Os cálculos gástricos pequenos e brandos pódense disolver con bicarbonato de sodio e outros fármacos e despois deixar que se excreten de forma natural.
Para os pacientes que fallan o tratamento médico, a eliminación endoscópica de cálculos é a primeira opción (Figura 8). Para os cálculos gástricos que son difíciles de eliminar directamente mediante endoscopia debido ao seu gran tamaño, pódense usar pinzas para corpos estraños, trampas, cestos para a eliminación de cálculos, etc. para esmagar directamente os cálculos e despois eliminalos; para aqueles con textura dura que non se poden esmagar, pódese considerar o corte endoscópico dos cálculos, tratamento con litotricia láser ou litotricia eléctrica de alta frecuencia, cando o cálculo gástrico teña menos de 2 cm despois de romperse, use pinzas de tres garras ou pinzas para corpos estraños para eliminalo na medida do posible. Débese ter coidado para evitar que os cálculos de máis de 2 cm se descarguen na cavidade intestinal a través do estómago e causen obstrución intestinal.
Figura 8 Cálculos no estómago
4.11 Bolsa de medicamentos
A rotura da bolsa de medicación supón un risco mortal e é unha contraindicación para o tratamento endoscópico. Os pacientes que non poidan dar a alta de forma natural ou que se sospeite que sufriron unha rotura da bolsa de medicación deben someterse a unha cirurxía.
III. Complicacións e tratamento
As complicacións do corpo estraño están relacionadas coa natureza, a forma, o tempo de permanencia e o nivel operatorio do médico. As principais complicacións inclúen lesións da mucosa esofáxica, hemorraxia e infección por perforación.
Se o corpo estraño é pequeno e non hai danos evidentes na mucosa ao extraelo, non é necesaria hospitalización despois da operación e pódese seguir unha dieta branda despois de xexún durante 6 horas.Para pacientes con lesións da mucosa esofáxica, gránulos de glutamina, xel de fosfato de aluminio e outros axentes protectores da mucosa poden recibir tratamento sintomático. Se é necesario, pódese administrar nutrición periférica e en xaxún.
Para pacientes con danos mucosos evidentes e hemorraxia, o tratamento pódese realizar baixo visión endoscópica directa, como a pulverización dunha solución salina de norepinefrina con xeo ou con clips endoscópicos de titanio para pechar a ferida.
Para pacientes cuxa TC preoperatoria suxire que o corpo estraño penetrou na parede esofáxica despois da súa extirpación endoscópicaSe o corpo estraño permanece menos de 24 horas e a TC non atopa formación de abscesos fóra da luz esofáxica, pódese realizar un tratamento endoscópico directamente. Despois de retirar o corpo estraño a través do endoscopio, utilízase un clip de titanio para fixar a parede interna do esófago no lugar da perforación, o que pode deter a hemorraxia e pechar a parede interna do esófago ao mesmo tempo. Colócase unha sonda gástrica e unha sonda de alimentación xexunal baixo visión directa do endoscopio e o paciente é hospitalizado para continuar o tratamento. O tratamento inclúe tratamento sintomático como xaxún, descompresión gastrointestinal, antibióticos e nutrición. Ao mesmo tempo, débense observar de preto os signos vitais como a temperatura corporal e, ao terceiro día despois da cirurxía, débese observar a aparición de complicacións como enfisema subcutáneo do pescozo ou enfisema mediastínico. Despois de que a anxiografía con auga iodada mostre que non hai fugas, pódese comer e beber.
Se o corpo estraño permaneceu durante máis de 24 horas, se se producen síntomas de infección como febre, calafríos e un reconto de leucocitos significativamente elevado, se a TC mostra a formación dun absceso extraluminal no esófago ou se se produciron complicacións graves, os pacientes deben ser trasladados a cirurxía para tratamento de maneira oportuna.
IV. Precaucións
(1) Canto máis tempo permaneza o corpo estraño no esófago, máis difícil será a operación e máis complicacións se producirán. Polo tanto, a intervención endoscópica de urxencia é particularmente necesaria.
(2) Se o corpo estraño é grande, de forma irregular ou ten puntas, especialmente se está no medio do esófago e preto do arco aórtico, e é difícil extraelo por vía endoscópica, non o tires con forza. É mellor buscar consulta multidisciplinar e preparación para a cirurxía.
(3) O uso racional dos dispositivos de protección esofáxica pode reducir a aparición de complicacións.
O nosopinzas de agarre desbotablesúsase xunto cos endoscopios brandos, entrando na cavidade do corpo humano, como o tracto respiratorio, o esófago, o estómago, o intestino, etc., a través do canal do endoscopio, para captar tecidos, pedras e materias estrañas, así como para extraer os stents.
Data de publicación: 26 de xaneiro de 2024